Breast cancer

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Breast cancer

As seen on the image above the breast is already affected with cancer

An illustration of breast cancer

Specialty

Oncology

Symptoms

A lump in a breast, a change in breast shape, dimpling of the skin, fluid from the nipple, a newly inverted nipple, a red scaly patch of skin on the breast[1]

Risk factors

Being female, obesity, lack of exercise, alcohol, hormone replacement therapy during menopause, ionizing radiation, early age at first menstruation, having children late in life or not at all, older age, prior breast cancer, family history of breast cancer, Klinefelter syndrome[1][2][3]

Diagnostic method

Tissue biopsy[1] Mammography

Treatment

Surgery, radiation therapy, chemotherapy, hormonal therapy, targeted therapy[1]

Prognosis

Five-year survival rate ≈85% (US, UK)[4][5]

Frequency

2.2 million affected (global, 2020)[6]

Deaths

685,000 (global, 2020)[6]

Breast cancer is cancer that develops from breast tissue.[7] Signs of breast cancer may include a lump in the breast, a change in breast shape, dimpling of the skin, milk rejection, fluid coming from the nipple, a newly inverted nipple, or a red or scaly patch of skin.[1] In those with distant spread of the disease, there may be bone pain, swollen lymph nodes, shortness of breath, or yellow skin.[8]

Risk factors for developing breast cancer include obesity, a lack of physical exercise, alcoholism, hormone replacement therapy during menopause, ionizing radiation, an early age at first menstruation, having children late in life or not at all, older age, having a prior history of breast cancer, and a family history of breast cancer.[1][2] About 5–10% of cases are the result of an inherited genetic predisposition,[1] including BRCA mutations among others.[1] Breast cancer most commonly develops in cells from the lining of milk ducts and the lobules that supply these ducts with milk.[1] Cancers developing from the ducts are known as ductal carcinomas, while those developing from lobules are known as lobular carcinomas.[1] There are more than 18 other sub-types of breast cancer.[2] Some, such as ductal carcinoma in situ, develop from pre-invasive lesions.[2] The diagnosis of breast cancer is confirmed by taking a biopsy of the concerning tissue.[1] Once the diagnosis is made, further tests are done to determine if the cancer has spread beyond the breast and which treatments are most likely to be effective.[1]

The balance of benefits versus harms of breast cancer screening is controversial. A 2013 Cochrane review found that it was unclear if mammographic screening does more harm than good, in that a large proportion of women who test positive turn out not to have the disease.[9] A 2009 review for the US Preventive Services Task Force found evidence of benefit in those 40 to 70 years of age,[10] and the organization recommends screening every two years in women 50 to 74 years of age.[11] The medications tamoxifen or raloxifene may be used in an effort to prevent breast cancer in those who are at high risk of developing it.[2] Surgical removal of both breasts is another preventive measure in some high risk women.[2] In those who have been diagnosed with cancer, a number of treatments may be used, including surgery, radiation therapy, chemotherapy, hormonal therapy, and targeted therapy.[1] Types of surgery vary from breast-conserving surgery to mastectomy.[12][13] Breast reconstruction may take place at the time of surgery or at a later date.[13] In those in whom the cancer has spread to other parts of the body, treatments are mostly aimed at improving quality of life and comfort.[13]

Outcomes for breast cancer vary depending on the cancer type, the extent of disease, and the person's age.[13] The five-year survival rates in England and the United States are between 80 and 90%.[14][4][5] In developing countries, five-year survival rates are lower.[2] Worldwide, breast cancer is the leading type of cancer in women, accounting for 25% of all cases.[15] In 2018, it resulted in 2 million new cases and 627,000 deaths.[16] It is more common in developed countries[2] and is more than 100 times more common in women than in men.[14][17]

Signs and symptoms[edit]

Breast cancer showing an inverted nipple, lump, and skin dimpling

Early signs of possible breast cancer

Breast cancer most commonly presents as a lump that feels different from the rest of the breast tissue. More than 80% of cases are discovered when a person detects such a lump with the fingertips.[18] The earliest breast cancers, however, are detected by a mammogram.[19][20] Lumps found in lymph nodes located in the armpits[18] may also indicate breast cancer.

Indications of breast cancer other than a lump may include thickening different from the other breast tissue, one breast becoming larger or lower, a nipple changing position or shape or becoming inverted, skin puckering or dimpling, a rash on or around a nipple, discharge from nipple/s, constant pain in part of the breast or armpit and swelling beneath the armpit or around the collarbone.[21] Pain ("mastodynia") is an unreliable tool in determining the presence or absence of breast cancer, but may be indicative of other breast health issues.[18][19][22]

Another symptom complex of breast cancer is Paget's disease of the breast. This syndrome presents as skin changes resembling eczema; such as redness, discoloration or mild flaking of the nipple skin. As Paget's disease of the breast advances, symptoms may include tingling, itching, increased sensitivity, burning, and pain. There may also be discharge from the nipple. Approximately half the women diagnosed with Paget's disease of the breast also have a lump in the breast.[23][24]

Inflammatory breast cancer is a rare (only seen in less than 5% of breast cancer diagnosis) yet aggressive form of breast cancer characterized by the swollen, red areas formed on the top of the breast. The visual effects of inflammatory breast cancer is a result of a blockage of lymph vessels by cancer cells. This type of breast cancer is seen in more commonly diagnosed in younger ages, obese women and African American women. As inflammatory breast cancer does not present as a lump there can sometimes be a delay in diagnosis.[25]

Mammary secretory carcinoma (MSC) is a rare form of the secretory carcinomas that occurs exclusively in the breast.[26] It usually develops in adults but in a significant percentage of cases also affects children:[27] MSC accounts for 80% of all childhood breast cancers.[28] MSC lesions are typically slow growing, painless, small ductal breast tumours that have invaded the tissue around their ducts of origin, often spread to sentinel lymph nodes and/or axillary lymph nodes, but rarely metastasized to distant tissues.[29] These tumours typically have distinctive microscopic features and tumour cells that carry a balanced genetic translocation in which part of the NTRK3 gene is fused to part of the ETV6 gene[30] to form a fusion gene, ETV6-NTRK3. This fusion gene encodes a chimeric protein termed ETV6-NTRK3. The NTRK3 part of ETV6-NTRK3 protein has up-regulated tyrosine kinase activity that stimulates two signaling pathways, the PI3K/AKT/mTOR and MAPK/ERK pathways, which promote cell proliferation and survival and thereby may contribute to the development of MSC.[27] Conservative surgery, modified radical mastectomy, and radical mastectomy have been the most frequent procedures used to treat adults, while simple mastectomy, local excision with sentinel lymph node biopsy, and complete axillary dissection have been recommended to treat children with MSC.[31] In all cases, long-term, e.g. >20 years, follow-up examinations are recommended.[26][30] The relatively rare cases of MSC that have metastasized to distant tissues have shown little or no responses to chemotherapy and radiotherapy. Three patients with metastatic disease had good partial responses to Entrectinib, a drug that inhibits the tyrosine kinase activity of the ETV6-NTRK3 fusion protein.[32] Because of its slow growth and low rate of metastasis to distant tissues, individuals with MSC have had 20 year survival rates of 93.16%.[26]

In rare cases, what initially appears as a fibroadenoma (hard, movable non-cancerous lump) could in fact be a phyllodes tumour. Phyllodes tumours are formed within the stroma (connective tissue) of the breast and contain glandular as well as stromal tissue. Phyllodes tumours are not staged in the usual sense; they are classified on the basis of their appearance under the microscope as benign, borderline or malignant.[33]

Malignant tumours can result in metastatic tumours – secondary tumours (originating from the primary tumour) that spread beyond the site of origination. The symptoms caused by metastatic breast cancer will depend on the location of metastasis. Common sites of metastasis include bone, liver, lung, and brain.[34] When cancer has reached such an invasive state, it is categorized as a stage 4 cancer, cancers of this state are often fatal.[35] Common symptoms of stage 4 cancer include unexplained weight loss, bone and joint pain, jaundice and neurological symptoms. These symptoms are called non-specific symptoms because they could be manifestations of many other illnesses.[36] Rarely breast cancer can spread to exceedingly uncommon sites such as peripancreatic lymph nodes causing biliary obstruction leading to diagnostic difficulties.[37]

Tumor in the breast visualized by Breast-CT

Tumour in the breast visualized by Breast-Computertomography (Breast-CT)

Most symptoms of breast disorders, including most lumps, do not turn out to represent underlying breast cancer. Less than 20% of lumps, for example, are cancerous,[38] and benign breast diseases such as mastitis and fibroadenoma of the breast are more common causes of breast disorder symptoms.[39]

Risk factors[edit]

Main article: Risk factors of breast cancer

Risk factors can be divided into two categories:

- modifiable risk factors (things that people can change themselves, such as consumption of alcoholic beverages), and

- fixed risk factors (things that cannot be changed, such as age and physiological sex).[40]

The primary risk factors for breast cancer are being female and older age.[41] Other potential risk factors include genetics,[42] lack of childbearing or lack of breastfeeding,[43] higher levels of certain hormones,[44][45] certain dietary patterns, and obesity. One study indicates that exposure to light pollution is a risk factor for the development of breast cancer.[46]

If all adults maintained the healthiest possible lifestyles, including not drinking alcoholic beverages, maintaining a healthy body composition, never smoking, eating healthful food, and other actions, then almost a quarter of breast cancer cases worldwide could be prevented.[47] The remaining three-quarters of breast cancer cases cannot be prevented through lifestyle changes.[47]

Lifestyle[edit]

See also: List of breast carcinogenic substances

Diagram of different sizes, showing how big a single serving of alcohol is for different types of alcoholic beverages

All types of alcoholic beverages, including beer, wine, or liquor, cause breast cancer.

Drinking alcohol, even at low levels, increases the risk of breast cancer

Additional risk from drinking[48][49]

Original breast cancer risk (=100%)

Drinking alcoholic beverages increases the risk of breast cancer, even among very light drinkers (women drinking less than half of one alcoholic drink per day).[48] The risk is highest among heavy drinkers.[50] Globally, about one in 10 cases of breast cancer is caused by women drinking alcoholic beverages.[50] Drinking alcoholic beverages is among the most common modifiable risk factors.[51]

The correlation between obesity and breast cancer is anything but linear. Studies show that those who rapidly gain weight in adulthood are at higher risk than those who have been overweight since childhood. Likewise excess fat in the midsection seems to induce a higher risk than excess weight carried in the lower body. This implies that the food one eats is of greater importance than one's BMI.[52] Dietary factors that may increase risk include a high-fat diet[53] and obesity-related high cholesterol levels.[54][55] Dietary iodine deficiency may also play a role.[56] Evidence for fiber is unclear. A 2015 review found that studies trying to link fiber intake with breast cancer produced mixed results.[57] In 2016, a tentative association between low fiber intake during adolescence and breast cancer was observed.[58]

Smoking tobacco appears to increase the risk of breast cancer, with the greater the amount smoked and the earlier in life that smoking began, the higher the risk.[59] In those who are long-term smokers, the relative risk is increased 35% to 50%.[59]

A lack of physical activity has been linked to about 10% of cases.[60] Sitting regularly for prolonged periods is associated with higher mortality from breast cancer. The risk is not negated by regular exercise, though it is lowered.[61]

Hormone therapy to treat menopause is also associated with an increased risk of breast cancer.[62] The use of hormonal birth control does not cause breast cancer for most women;[63] if it has an effect, it is small (on the order of 0.01% per user–year; comparable to the rate of maternal mortality in the United States[64]), temporary, and offset by the users' significantly reduced risk of ovarian and endometrial cancers.[64] Among those with a family history of breast cancer, use of modern oral contraceptives does not appear to affect the risk of breast cancer.[65] It is less certain whether hormonal contraceptives could increase the already high rates of breast cancer in women with mutations in the breast cancer susceptibility genes BRCA1 or BRCA2.[66]

Breast feeding reduces the risk of several types of cancers, including breast cancer.[67][68][69][70] In the 1980s, the abortion–breast cancer hypothesis posited that induced abortion increased the risk of developing breast cancer.[71] This hypothesis was the subject of extensive scientific inquiry, which concluded that neither miscarriages nor abortions are associated with a heightened risk for breast cancer.[72]

Other risk factors include radiation[73] and circadian disruptions related to shift-work[74] and routine late-night eating.[75] A number of chemicals have also been linked, including polychlorinated biphenyls, polycyclic aromatic hydrocarbons, and organic solvents[76] Although the radiation from mammography is a low dose, it is estimated that yearly screening from 40 to 80 years of age will cause approximately 225 cases of fatal breast cancer per million women screened.[77]

Genetics[edit]

Genetics is believed to be the primary cause of 5–10% of all cases.[78] Women whose mother was diagnosed before 50 have an increased risk of 1.7 and those whose mother was diagnosed at age 50 or after has an increased risk of 1.4.[79] In those with zero, one or two affected relatives, the risk of breast cancer before the age of 80 is 7.8%, 13.3%, and 21.1% with a subsequent mortality from the disease of 2.3%, 4.2%, and 7.6% respectively.[80] In those with a first degree relative with the disease the risk of breast cancer between the age of 40 and 50 is double that of the general population.[81]

In less than 5% of cases, genetics plays a more significant role by causing a hereditary breast–ovarian cancer syndrome.[82] This includes those who carry the BRCA1 and BRCA2 gene mutation.[82] These mutations account for up to 90% of the total genetic influence with a risk of breast cancer of 60–80% in those affected.[78] Other significant mutations include p53 (Li–Fraumeni syndrome), PTEN (Cowden syndrome), and STK11 (Peutz–Jeghers syndrome), CHEK2, ATM, BRIP1, and PALB2.[78] In 2012, researchers said that there are four genetically distinct types of the breast cancer and that in each type, hallmark genetic changes lead to many cancers.[83]

Other genetic predispositions include the density of the breast tissue and hormonal levels. Women with dense breast tissue are more likely to get tumours and are less likely to be diagnosed with breast cancer – because the dense tissue makes tumours less visible on mammograms. Furthermore, women with naturally high estrogen and progesterone levels are also at higher risk for tumour development.[84][85]

Medical conditions[edit]

Breast changes like atypical ductal hyperplasia[86] and lobular carcinoma in situ,[87][88] found in benign breast conditions such as fibrocystic breast changes, are correlated with an increased breast cancer risk.

Diabetes mellitus might also increase the risk of breast cancer.[89] Autoimmune diseases such as lupus erythematosus seem also to increase the risk for the acquisition of breast cancer.[90]

The major causes of sporadic breast cancer are associated with hormone levels. Breast cancer is promoted by estrogen. This hormone activates the development of breast throughout puberty, menstrual cycles and pregnancy. The imbalance between estrogen and progesterone during the menstrual phases causes cell proliferation. Moreover, oxidative metabolites of estrogen can increase DNA damage and mutations. Repeated cycling and the impairment of repair process can transform a normal cell into pre-malignant and eventually malignant cell through mutation. During the premalignant stage, high proliferation of stromal cells can be activated by estrogen to support the development of breast cancer. During the ligand binding activation, the ER can regulate gene expression by interacting with estrogen response elements within the promotor of specific genes. The expression and activation of ER due to lack of estrogen can be stimulated by extracellular signals.[91] Interestingly, the ER directly binding with the several proteins, including growth factor receptors, can promote the expression of genes related to cell growth and survival.[92]

Raised prolactin levels in the blood are associated with increased risk of breast cancer.[93] A meta-analysis of observational research with over two million individuals has suggested a moderate association of antipsychotic use with breast cancer, possibly mediated by prolactin-inducing properties of specific agents.[94]

Pathophysiology[edit]

See also: Carcinogenesis

Ducts and lobules, the main locations of breast cancers

Overview of signal transduction pathways involved in programmed cell death. Mutations leading to loss of this ability can lead to cancer formation.

Breast cancer, like other cancers, occurs because of an interaction between an environmental (external) factor and a genetically susceptible host. Normal cells divide as many times as needed and stop. They attach to other cells and stay in place in tissues. Cells become cancerous when they lose their ability to stop dividing, to attach to other cells, to stay where they belong, and to die at the proper time.

Normal cells will self-destruct (programmed cell death) when they are no longer needed. Until then, cells are protected from programmed death by several protein clusters and pathways. One of the protective pathways is the PI3K/AKT pathway; another is the RAS/MEK/ERK pathway. Sometimes the genes along these protective pathways are mutated in a way that turns them permanently "on", rendering the cell incapable of self-destructing when it is no longer needed. This is one of the steps that causes cancer in combination with other mutations. Normally, the PTEN protein turns off the PI3K/AKT pathway when the cell is ready for programmed cell death. In some breast cancers, the gene for the PTEN protein is mutated, so the PI3K/AKT pathway is stuck in the "on" position, and the cancer cell does not self-destruct.[95]

Mutations that can lead to breast cancer have been experimentally linked to estrogen exposure.[96] Additionally, G-protein coupled estrogen receptors have been associated with various cancers of the female reproductive system including breast cancer.[97]

Abnormal growth factor signaling in the interaction between stromal cells and epithelial cells can facilitate malignant cell growth.[98][99] In breast adipose tissue, overexpression of leptin leads to increased cell proliferation and cancer.[100]

In the United States, 10 to 20 percent of women with breast cancer or ovarian cancer have a first- or second-degree relative with one of these diseases. Men with breast cancer have an even higher likelihood. The familial tendency to develop these cancers is called hereditary breast–ovarian cancer syndrome. The best known of these, the BRCA mutations, confer a lifetime risk of breast cancer of between 60 and 85 percent and a lifetime risk of ovarian cancer of between 15 and 40 percent. Some mutations associated with cancer, such as p53, BRCA1 and BRCA2, occur in mechanisms to correct errors in DNA. These mutations are either inherited or acquired after birth. Presumably, they allow further mutations, which allow uncontrolled division, lack of attachment, and metastasis to distant organs.[73][101] However, there is strong evidence of residual risk variation that goes well beyond hereditary BRCA gene mutations between carrier families. This is caused by unobserved risk factors.[102] This implicates environmental and other causes as triggers for breast cancers. The inherited mutation in BRCA1 or BRCA2 genes can interfere with repair of DNA cross links and DNA double strand breaks (known functions of the encoded protein).[103] These carcinogens cause DNA damage such as DNA cross links and double strand breaks that often require repairs by pathways containing BRCA1 and BRCA2.[104][105] However, mutations in BRCA genes account for only 2 to 3 percent of all breast cancers.[106] Levin et al. say that cancer may not be inevitable for all carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations.[107] About half of hereditary breast–ovarian cancer syndromes involve unknown genes. Furthermore, certain latent viruses, may decrease the expression of the BRCA1 gene and increase the risk of breast tumours.[108]

GATA-3 directly controls the expression of estrogen receptor (ER) and other genes associated with epithelial differentiation, and the loss of GATA-3 leads to loss of differentiation and poor prognosis due to cancer cell invasion and metastasis.[109]

Diagnosis[edit]

Most types of breast cancer are easy to diagnose by microscopic analysis of a sample – or biopsy – of the affected area of the breast. Also, there are types of breast cancer that require specialized lab exams.

The two most commonly used screening methods, physical examination of the breasts by a healthcare provider and mammography, can offer an approximate likelihood that a lump is cancer, and may also detect some other lesions, such as a simple cyst.[110] When these examinations are inconclusive, a healthcare provider can remove a sample of the fluid in the lump for microscopic analysis (a procedure known as fine needle aspiration, or fine needle aspiration and cytology, FNAC) to help establish the diagnosis. A needle aspiration can be performed in a healthcare provider's office or clinic. A local anesthetic may be used to numb the breast tissue to prevent pain during the procedure, but may not be necessary if the lump is not beneath the skin. A finding of clear fluid makes the lump highly unlikely to be cancerous, but bloody fluid may be sent off for inspection under a microscope for cancerous cells. Together, physical examination of the breasts, mammography, and FNAC can be used to diagnose breast cancer with a good degree of accuracy.

Other options for biopsy include a core biopsy or vacuum-assisted breast biopsy,[111] which are procedures in which a section of the breast lump is removed; or an excisional biopsy, in which the entire lump is removed. Very often the results of physical examination by a healthcare provider, mammography, and additional tests that may be performed in special circumstances (such as imaging by ultrasound or MRI) are sufficient to warrant excisional biopsy as the definitive diagnostic and primary treatment method.[112][non-primary source needed]

- MRI showing breast cancer

MRI showing breast cancer

- Excised human breast tissue, showing an irregular, dense, white stellate area of cancer 2 cm in diameter, within yellow fatty tissue

Excised human breast tissue, showing an irregular, dense, white stellate area of cancer 2 cm in diameter, within yellow fatty tissue

- High-grade invasive ductal carcinoma, with minimal tubule formation, marked pleomorphism, and prominent mitoses, 40x field

High-grade invasive ductal carcinoma, with minimal tubule formation, marked pleomorphism, and prominent mitoses, 40x field

- Micrograph showing a lymph node invaded by ductal breast carcinoma, with an extension of the tumor beyond the lymph node

Micrograph showing a lymph node invaded by ductal breast carcinoma, with an extension of the tumor beyond the lymph node

- Neuropilin-2 expression in normal breast and breast carcinoma tissue

Neuropilin-2 expression in normal breast and breast carcinoma tissue

- F-18 FDG PET/CT: A breast cancer metastasis to the right scapula

F-18 FDG PET/CT: A breast cancer metastasis to the right scapula

- Needle breast biopsy

Needle breast biopsy

- Elastography shows stiff cancer tissue on ultrasound imaging.

Elastography shows stiff cancer tissue on ultrasound imaging.

- Ultrasound image shows irregularly shaped mass of breast cancer.

Ultrasound image shows irregularly shaped mass of breast cancer.

- Infiltrating (invasive) breast carcinoma

Infiltrating (invasive) breast carcinoma

- Mammograms showing a normal breast (left) and a breast with cancer (right)

Mammograms showing a normal breast (left) and a breast with cancer (right)

Classification[edit]

Main article: Breast cancer classification

Breast cancers are classified by several grading systems. Each of these influences the prognosis and can affect treatment response. Description of a breast cancer optimally includes all of these factors.

Histopathologic types of breast cancer, with relative incidences and prognoses

- Histopathology. Breast cancer is usually classified primarily by its histological appearance. Most breast cancers are derived from the epithelium lining the ducts or lobules, and these cancers are classified as ductal or lobular carcinoma. Carcinoma in situ is growth of low-grade cancerous or precancerous cells within a particular tissue compartment such as the mammary duct without invasion of the surrounding tissue. In contrast, invasive carcinoma does not confine itself to the initial tissue compartment.[113]

- Grade. Grading compares the appearance of the breast cancer cells to the appearance of normal breast tissue. Normal cells in an organ like the breast become differentiated, meaning that they take on specific shapes and forms that reflect their function as part of that organ. Cancerous cells lose that differentiation. In cancer, the cells that would normally line up in an orderly way to make up the milk ducts become disorganized. Cell division becomes uncontrolled. Cell nuclei become less uniform. Pathologists describe cells as well differentiated (low grade), moderately differentiated (intermediate grade), and poorly differentiated (high grade) as the cells progressively lose the features seen in normal breast cells. Poorly differentiated cancers (the ones whose tissue is least like normal breast tissue) have a worse prognosis.

- Stage. Breast cancer staging using the TNM system is based on the size of the tumour (T), whether or not the tumour has spread to the lymph nodes (N) in the armpits, and whether the tumour has metastasized (M) (i.e. spread to a more distant part of the body). Larger size, nodal spread, and metastasis have a larger stage number and a worse prognosis.

The main stages are:

- Stage 0 is a pre-cancerous or marker condition, either ductal carcinoma in situ (DCIS) or lobular carcinoma in situ (LCIS).

- Stages 1–3 are within the breast or regional lymph nodes.

- Stage 4 is 'metastatic' cancer that has a less favorable prognosis since it has spread beyond the breast and regional lymph nodes.

- Stage T1 breast cancer

Stage T1 breast cancer

- Stage T2 breast cancer

Stage T2 breast cancer

- Stage T3 breast cancer

Stage T3 breast cancer

- Metastatic or stage 4 breast cancer

Metastatic or stage 4 breast cancer

Where available, imaging studies may be employed as part of the staging process in select cases to look for signs of metastatic cancer. However, in cases of breast cancer with low risk for metastasis, the risks associated with PET scans, CT scans, or bone scans outweigh the possible benefits, as these procedures expose the person to a substantial amount of potentially dangerous ionizing radiation.[114][115]

- Receptor status. Breast cancer cells have receptors on their surface and in their cytoplasm and nucleus. Chemical messengers such as hormones bind to receptors, and this causes changes in the cell. Breast cancer cells may or may not have three important receptors: estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), and HER2.

ER+ cancer cells (that is, cancer cells that have estrogen receptors) depend on estrogen for their growth, so they can be treated with drugs to block estrogen effects (e.g. tamoxifen), and generally have a better prognosis. Untreated, HER2+ breast cancers are generally more aggressive than HER2- breast cancers,[116][117] but HER2+ cancer cells respond to drugs such as the monoclonal antibody trastuzumab (in combination with conventional chemotherapy), and this has improved the prognosis significantly.[118] Cells that do not have any of these three receptor types (estrogen receptors, progesterone receptors, or HER2) are called triple-negative, although they frequently do express receptors for other hormones, such as androgen receptor and prolactin receptor.

- DNA assays. DNA testing of various types including DNA microarrays have compared normal cells to breast cancer cells. The specific changes in a particular breast cancer can be used to classify the cancer in several ways, and may assist in choosing the most effective treatment for that DNA type.

- Stage 1A breast cancer

Stage 1A breast cancer

- Stage 1B breast cancer

Stage 1B breast cancer

- Stage 2A breast cancer

Stage 2A breast cancer

- Stage 2A breast cancer

Stage 2A breast cancer

- Stage 2B breast cancer

Stage 2B breast cancer

- Stage 2B breast cancer

Stage 2B breast cancer

- Stage 2B breast cancer

Stage 2B breast cancer

- Stage 3A breast cancer

Stage 3A breast cancer

- Stage 3A breast cancer

Stage 3A breast cancer

- Stage 3A breast cancer

Stage 3A breast cancer

- Stage 3B breast cancer

Stage 3B breast cancer

- Stage 3B breast cancer

Stage 3B breast cancer

- Stage 4 breast cancer

Stage 4 breast cancer

Screening[edit]

Main article: Breast cancer screening

A mobile breast cancer screening unit in New Zealand

Breast cancer screening refers to testing otherwise-healthy women for breast cancer in an attempt to achieve an earlier diagnosis under the assumption that early detection will improve outcomes. A number of screening tests have been employed including clinical and self breast exams, mammography, genetic screening, ultrasound, and magnetic resonance imaging.

A clinical or self breast exam involves feeling the breast for lumps or other abnormalities. Clinical breast exams are performed by health care providers, while self-breast exams are performed by the person themselves.[119] Evidence does not support the effectiveness of either type of breast exam, as by the time a lump is large enough to be found it is likely to have been growing for several years and thus soon be large enough to be found without an exam.[120][121] Mammographic screening for breast cancer uses X-rays to examine the breast for any uncharacteristic masses or lumps. During a screening, the breast is compressed and a technician takes photos from multiple angles. A general mammogram takes photos of the entire breast, while a diagnostic mammogram focuses on a specific lump or area of concern.[122]

A number of national bodies recommend breast cancer screening. For the average woman, the U.S. Preventive Services Task Force and American College of Physicians recommends mammography every two years in women between the ages of 50 and 74,[11][123] the Council of Europe recommends mammography between 50 and 69 with most programs using a 2-year frequency,[124] while the European Commission recommends mammography from 45 to 75 every 2 to 3 years,[125] and in Canada screening is recommended between the ages of 50 and 74 at a frequency of 2 to 3 years.[126] The American Cancer Society also endorses that women ages 40 and older receive mammograms annually.[127] These task force reports point out that in addition to unnecessary surgery and anxiety, the risks of more frequent mammograms include a small but significant increase in breast cancer induced by radiation.[128]

The Cochrane collaboration (2013) states that the best quality evidence neither demonstrates a reduction in cancer specific, nor a reduction in all cause mortality from screening mammography.[9] When less rigorous trials are added to the analysis there is a reduction in mortality due to breast cancer of 0.05% (a decrease of 1 in 2000 deaths from breast cancer over 10 years or a relative decrease of 15% from breast cancer).[9] Screening over 10 years results in a 30% increase in rates of over-diagnosis and over-treatment (3 to 14 per 1000) and more than half will have at least one falsely positive test.[9][129] This has resulted in the view that it is not clear whether mammography screening does more good or harm.[9] Cochrane states that, due to recent improvements in breast cancer treatment, and the risks of false positives from breast cancer screening leading to unnecessary treatment, "it therefore no longer seems beneficial to attend for breast cancer screening" at any age.[130] Whether MRI as a screening method has greater harms or benefits when compared to standard mammography is not known.[131][132]

Prevention[edit]

Lifestyle[edit]

Women can reduce their risk of breast cancer by maintaining a healthy weight, reducing alcohol use, increasing physical activity, and breast-feeding.[133] These modifications might prevent 38% of breast cancers in the US, 42% in the UK, 28% in Brazil, and 20% in China.[133] The benefits with moderate exercise such as brisk walking are seen at all age groups including postmenopausal women.[133][134] High levels of physical activity reduce the risk of breast cancer by about 14%.[135] Strategies that encourage regular physical activity and reduce obesity could also have other benefits, such as reduced risks of cardiovascular disease and diabetes.[40] A study that included data from 130,957 women of European ancestry found "strong evidence that greater levels of physical activity and less sedentary time are likely to reduce breast cancer risk, with results generally consistent across breast cancer subtypes".[136]

The American Cancer Society and the American Society of Clinical Oncology advised in 2016 that people should eat a diet high in vegetables, fruits, whole grains, and legumes.[137] High intake of citrus fruit has been associated with a 10% reduction in the risk of breast cancer.[138] Marine omega-3 polyunsaturated fatty acids appear to reduce the risk.[139] High consumption of soy-based foods may reduce risk.[140]

Pre-emptive surgery[edit]

Removal of both breasts before any cancer has been diagnosed or any suspicious lump or other lesion has appeared (a procedure known as "prophylactic bilateral mastectomy" or "risk reducing mastectomy") may be considered in women with BRCA1 and BRCA2 mutations, which are associated with a substantially heightened risk for an eventual diagnosis of breast cancer.[141][142] Evidence is not strong enough to support this procedure in anyone but women at the highest risk.[143] BRCA testing is recommended in those with a high family risk after genetic counseling. It is not recommended routinely.[144] This is because there are many forms of changes in BRCA genes, ranging from harmless polymorphisms to obviously dangerous frameshift mutations.[144] The effect of most of the identifiable changes in the genes is uncertain. Testing in an average-risk person is particularly likely to return one of these indeterminate, useless results. Removing the second breast in a person who has breast cancer (contralateral risk‐reducing mastectomy or CRRM) may reduce the risk of cancer in the second breast, however, it is unclear if removing the second breast in those who have breast cancer improves survival.[143] An increasing number women who test positive for faulty BRCA1 or BRCA2 genes choose to have risk-reducing surgery. At the same time the average waiting time for undergoing the procedure is two-years which is much longer than recommended.[145][146]

Medications[edit]

The selective estrogen receptor modulators reduce the risk of breast cancer but increase the risk of thromboembolism and endometrial cancer.[147] There is no overall change in the risk of death.[147][148] They are thus not recommended for the prevention of breast cancer in women at average risk but it is recommended they be offered for those at high risk and over the age of 35.[149] The benefit of breast cancer reduction continues for at least five years after stopping a course of treatment with these medications.[150] Aromatase inhibitors (such as exemestane and anastrozole) may be more effective than selective estrogen receptor modulators (such as tamoxifen) at reducing breast cancer risk and they are not associated with an increased risk of endometrial cancer and thromboembolism.[151]

Management[edit]

Main article: Breast cancer management

The management of breast cancer depends on various factors, including the stage of the cancer and the person's age. Treatments are more aggressive when the cancer is more advanced or there is a higher risk of recurrence of the cancer following treatment.

Breast cancer is usually treated with surgery, which may be followed by chemotherapy or radiation therapy, or both. A multidisciplinary approach is preferable.[152] Hormone receptor-positive cancers are often treated with hormone-blocking therapy over courses of several years. Monoclonal antibodies, or other immune-modulating treatments, may be administered in certain cases of metastatic and other advanced stages of breast cancer, although this range of treatment is still being studied.[153]

Surgery[edit]

See also: Cancer Diagnostic Probe

Chest after right breast mastectomy

Surgery involves the physical removal of the tumour, typically along with some of the surrounding tissue. One or more lymph nodes may be biopsied during the surgery; increasingly the lymph node sampling is performed by a sentinel lymph node biopsy.

Standard surgeries include:

- Mastectomy: Removal of the whole breast.

- Quadrantectomy: Removal of one-quarter of the breast.

- Lumpectomy: Removal of a small part of the breast.

Once the tumour has been removed, if the person desires, breast reconstruction surgery, a type of plastic surgery, may then be performed to improve the aesthetic appearance of the treated site. Alternatively, women use breast prostheses to simulate a breast under clothing, or choose a flat chest. Nipple prosthesis can be used at any time following the mastectomy.

Medication[edit]

Medications used after and in addition to surgery are called adjuvant therapy. Chemotherapy or other types of therapy prior to surgery are called neoadjuvant therapy. Aspirin may reduce mortality from breast cancer when used with other treatments.[154][155]

There are currently three main groups of medications used for adjuvant breast cancer treatment: hormone-blocking agents, chemotherapy, and monoclonal antibodies.

Hormonal therapy[edit]

Some breast cancers require estrogen to continue growing. They can be identified by the presence of estrogen receptors (ER+) and progesterone receptors (PR+) on their surface (sometimes referred to together as hormone receptors). These ER+ cancers can be treated with drugs that either block the receptors, e.g. tamoxifen, or alternatively block the production of estrogen with an aromatase inhibitor, e.g. anastrozole[156] or letrozole. The use of tamoxifen is recommended for 10 years.[157] Tamoxifen increases the risk of postmenopausal bleeding, endometrial polyps, hyperplasia, and endometrial cancer; using tamoxifen with an intrauterine system releasing levonorgestrel might increase vaginal bleeding after one to two years, but reduces somewhat endometrial polyps and hyperplasia, but not necessarily endometrial cancer.[158] Letrozole is recommended for five years.

Aromatase inhibitors are only suitable for women after menopause; however, in this group, they appear better than tamoxifen.[159] This is because the active aromatase in postmenopausal women is different from the prevalent form in premenopausal women, and therefore these agents are ineffective in inhibiting the predominant aromatase of premenopausal women.[160] Aromatase inhibitors should not be given to premenopausal women with intact ovarian function (unless they are also on treatment to stop their ovaries from working).[161] CDK inhibitors can be used in combination with endocrine or aromatase therapy.[162]

Chemotherapy[edit]

Chemotherapy is predominantly used for cases of breast cancer in stages 2–4, and is particularly beneficial in estrogen receptor-negative (ER-) disease. The chemotherapy medications are administered in combinations, usually for periods of 3–6 months. One of the most common regimens, known as "AC", combines cyclophosphamide with doxorubicin. Sometimes a taxane drug, such as docetaxel, is added, and the regime is then known as "CAT". Another common treatment is cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil (or "CMF"). Most chemotherapy medications work by destroying fast-growing and/or fast-replicating cancer cells, either by causing DNA damage upon replication or by other mechanisms. However, the medications also damage fast-growing normal cells, which may cause serious side effects. Damage to the heart muscle is the most dangerous complication of doxorubicin, for example.[citation needed]

Monoclonal antibodies[edit]

Trastuzumab, a monoclonal antibody to HER2, has improved the five-year disease free survival of stage 1–3 HER2-positive breast cancers to about 87% (overall survival 95%).[163] Between 25% and 30% of breast cancers overexpress the HER2 gene or its protein product,[164] and overexpression of HER2 in breast cancer is associated with increased disease recurrence and worse prognosis. Trastuzumab, however, is very expensive, and its use may cause serious side effects (approximately 2% of people who receive it develop significant heart damage).[165] Another antibody pertuzumab prevents HER2 dimerization and is recommended together with trastuzumab and chemotherapy in severe disease.[166][167]

Targeted therapy[edit]

Elacestrant (Orserdu) was approved for medical use in the United States in January 2023.[168][169]

Radiation[edit]

Internal radiotherapy for breast cancer

Radiotherapy is given after surgery to the region of the tumour bed and regional lymph nodes, to destroy microscopic tumour cells that may have escaped surgery. When given intraoperatively as targeted intraoperative radiotherapy, it may also have a beneficial effect on tumour microenvironment.[170][171] Radiation therapy can be delivered as external beam radiotherapy or as brachytherapy (internal radiotherapy). Conventionally radiotherapy is given after the operation for breast cancer. Radiation can also be given at the time of operation on the breast cancer. Radiation can reduce the risk of recurrence by 50–66% (1/2 – 2/3 reduction of risk) when delivered in the correct dose[172] and is considered essential when breast cancer is treated by removing only the lump (Lumpectomy or Wide local excision). In early breast cancer, partial breast irradiation does not give the same cancer control in the breast as treating the whole breast and may cause worse side effects.[173]

Follow-up care[edit]

Care after primary breast cancer treatment, otherwise called 'follow-up care', can be intensive involving regular laboratory tests in asymptomatic people to try to achieve earlier detection of possible metastases. A review has found that follow-up programs involving regular physical examinations and yearly mammography alone are as effective as more intensive programs consisting of laboratory tests in terms of early detection of recurrence, overall survival and quality of life.[174]

Multidisciplinary rehabilitation programmes, often including exercise, education and psychological help, may produce short-term improvements in functional ability, psychosocial adjustment and social participation in people with breast cancer.[175]

Upper limb problems such as shoulder and arm pain, weakness and restricted movement are a common side effect after radiotherapy or breast cancer surgery.[176] According to research in the UK, an exercise programme started 7–10 days after surgery can reduce upper limb problems.[177][178]

Prognosis[edit]

Breasts after double mastectomy followed by nipple-sparing reconstruction with implants

Prognostic factors[edit]

Breast cancer prognosis by stage[179]

Stage

5-year

survival

Stage I

100%

Stage II

90%

Stage III

70%

Stage IV

30%

An extreme example of an advanced recurrent breast cancer with an ulcerating axillary mass

The stage of the breast cancer is the most important component of traditional classification methods of breast cancer, because it has a greater effect on the prognosis than the other considerations. Staging takes into consideration size, local involvement, lymph node status and whether metastatic disease is present. The higher the stage at diagnosis, the poorer the prognosis. The stage is raised by the invasiveness of disease to lymph nodes, chest wall, skin or beyond, and the aggressiveness of the cancer cells. The stage is lowered by the presence of cancer-free zones and close-to-normal cell behaviour (grading). Size is not a factor in staging unless the cancer is invasive. For example, ductal carcinoma in situ (DCIS) involving the entire breast will still be stage zero and consequently an excellent prognosis.

- Stage 1 cancers (and DCIS, LCIS) have an excellent prognosis and are generally treated with lumpectomy and sometimes radiation.[180]

- Stage 2 and 3 cancers with a progressively poorer prognosis and greater risk of recurrence are generally treated with surgery (lumpectomy or mastectomy with or without lymph node removal), chemotherapy (plus trastuzumab for HER2+ cancers) and sometimes radiation (particularly following large cancers, multiple positive nodes or lumpectomy).[medical citation needed]

- Stage 4, metastatic cancer, (i.e. spread to distant sites) has a poor prognosis and is managed by various combination of all treatments from surgery, radiation, chemotherapy and targeted therapies.

The breast cancer grade is assessed by comparison of the breast cancer cells to normal breast cells. The closer to normal the cancer cells are, the slower their growth and the better the prognosis. If cells are not well differentiated, they will appear immature, will divide more rapidly, and will tend to spread. Well differentiated is given a grade of 1, moderate is grade 2, while poor or undifferentiated is given a higher grade of 3 or 4 (depending upon the scale used). The most widely used grading system is the Nottingham scheme.[181]

Younger women with an age of less than 40 years or women over 80 years tend to have a poorer prognosis than post-menopausal women due to several factors. Their breasts may change with their menstrual cycles, they may be nursing infants, and they may be unaware of changes in their breasts. Therefore, younger women are usually at a more advanced stage when diagnosed. There may also be biological factors contributing to a higher risk of disease recurrence for younger women with breast cancer.[182]

Psychological aspects[edit]

Not all people with breast cancer experience their illness in the same manner. Factors such as age can have a significant impact on the way a person copes with a breast cancer diagnosis. Premenopausal women with estrogen-receptor positive breast cancer must confront the issues of early menopause induced by many of the chemotherapy regimens used to treat their breast cancer, especially those that use hormones to counteract ovarian function.[183]

In women with non-metastatic breast cancer, psychological interventions such as cognitive behavioral therapy can have positive effects on outcomes such as anxiety, depression and mood disturbance.[184][needs update] Physical activity interventions may also have beneficial effects on health related quality of life, anxiety, fitness and physical activity in women with breast cancer following adjuvant therapy.[185]

Epidemiology[edit]

Main article: Epidemiology of breast cancer

Age-standardized death from breast cancer per 100,000 inhabitants in 2004[186]

no data

<2

2–4

4–6

6–8

8–10

10–12

12–14

14–16

16–18

18–20

20–22

>22

Worldwide, breast cancer is the most-common invasive cancer in women.[187] Along with lung cancer, breast cancer is the most commonly diagnosed cancer, with 2.09 million cases each in 2018.[188] Breast cancer affects 1 in 7 (14%) of women worldwide.[189] (The most common form of cancer is non-invasive non-melanoma skin cancer; non-invasive cancers are generally easily cured, cause very few deaths, and are routinely excluded from cancer statistics.) Breast cancer comprises 22.9% of invasive cancers in women[190] and 16% of all female cancers.[191] In 2012, it comprised 25.2% of cancers diagnosed in women, making it the most-common female cancer.[192]

In 2008, breast cancer caused 458,503 deaths worldwide (13.7% of cancer deaths in women and 6.0% of all cancer deaths for men and women together).[190] Lung cancer, the second most-common cause of cancer-related deaths in women, caused 12.8% of cancer deaths in women (18.2% of all cancer deaths for men and women together).[190]

The incidence of breast cancer varies greatly around the world: it is lowest in less-developed countries and greatest in the more-developed countries. In the twelve world regions, the annual age-standardized incidence rates per 100,000 women are as follows: 18 in Eastern Asia, 22 in South Central Asia and sub-Saharan Africa, 26 in South-Eastern Asia, 26, 28 in North Africa and Western Asia, 42 in South and Central America, 42, 49 in Eastern Europe, 56 in Southern Europe, 73 in Northern Europe, 74 in Oceania, 78 in Western Europe, and 90 in North America.[193] Metastatic breast cancer affects between 19% (United States) and 50% (parts of Africa) of women with breast cancer.[194]

The number of cases worldwide has significantly increased since the 1970s, a phenomenon partly attributed to the modern lifestyles.[195][196] Breast cancer is strongly related to age with only 5% of all breast cancers occurring in women under 40 years old.[197] There were more than 41,000 newly diagnosed cases of breast cancer registered in England in 2011, around 80% of these cases were in women age 50 or older.[198] Based on U.S. statistics in 2015 there were 2.8 million women affected by breast cancer.[187] In the United States, the age-adjusted incidence of breast cancer per 100,000 women rose from around 102 cases per year in the 1970s to around 141 in the late-1990s, and has since fallen, holding steady around 125 since 2003. However, age-adjusted deaths from breast cancer per 100,000 women only rose slightly from 31.4 in 1975 to 33.2 in 1989 and have since declined steadily to 20.5 in 2014.[199]

Multiple primary tumours[edit]

Quadrants of breast.

Multiple primary tumours can arise in different sites (as opposed to a single tumour spreading). These tumours can occur in both breasts (bilateral tumours), in different quadrants of a single breast (multi-centric cancer), or separate tumours within a single breast quadrant (multi-focal cancer).[200][201]

Incidence of multi-centric and multi-focal breast cancers (MMBC) is increasing, partly due to improving mammography technology.[202] Incidence of MMBC is reported between 9 and 75% in high income countries, depending on criteria used.[202] For instance, China reported that only 2% of patients are defined as MMBC.[202] The reason for this difference is due to lack of uniformity in diagnosis.[202] Therefore, standardised method and criteria should be made in order to define the incidence of MMBC correctly.[202]

Mutations in tumour suppressor genes such as BRCA1 and BRCA2, the PI3K/AKT/mTOR pathway and PTEN can be related to formation of multiple primary breast cancers.[203] Diagnosis occurs via the same modalities as other breast cancers.

Mastectomy is the standard surgical treatment for multi centric breast cancer patients.[204] Double lumpectomies, also labelled as breast conservative therapy (BCT), is an alternative and preferred surgical treatment to mastectomy for early stage multi centric breast cancer patients.[205] The procedure of double lumpectomies involves the surgical ablation of the cancerous tumour foci and the surrounding breast tissues in different quadrant of the same breast.[205] The benefits of double lumpectomies are the avoidance of breast reconstruction surgery and minimal breast scarring. However, it is not preferred for patients with more than two tumours within the same breast due to difficulty in removing all cancer cells.[206] Patients with multiple primary breast tumours may receive treatments such as chemotherapy, radiotherapy and breast reconstruction surgery[206][207] for the same indications as other breast cancer patients.

History[edit]

Breast cancer surgery in 18th century

Because of its visibility, breast cancer was the form of cancer most often described in ancient documents.[208]: 9–13  Because autopsies were rare, cancers of the internal organs were essentially invisible to ancient medicine. Breast cancer, however, could be felt through the skin, and in its advanced state often developed into fungating lesions: the tumour would become necrotic (die from the inside, causing the tumour to appear to break up) and ulcerate through the skin, weeping fetid, dark fluid.[208]: 9–13

The oldest discovered evidence of breast cancer is from Egypt and dates back 4200 years, to the Sixth Dynasty.[209] The study of a woman's remains from the necropolis of Qubbet el-Hawa showed the typical destructive damage due to metastatic spread.[209] The Edwin Smith Papyrus describes eight cases of tumours or ulcers of the breast that were treated by cauterization. The writing says about the disease, "There is no treatment."[210] For centuries, physicians described similar cases in their practices, with the same conclusion. Ancient medicine, from the time of the Greeks through the 17th century, was based on humoralism, and thus believed that breast cancer was generally caused by imbalances in the fundamental fluids that controlled the body, especially an excess of black bile.[208]: 32  Alternatively it was seen as divine punishment.[211]

Mastectomy for breast cancer was performed at least as early as AD 548, when it was proposed by the court physician Aetios of Amida to Theodora.[208]: 9–13  It was not until doctors achieved greater understanding of the circulatory system in the 17th century that they could link breast cancer's spread to the lymph nodes in the armpit. In the early 18th century the French surgeon Jean Louis Petit performed total mastectomies that included removing the axillary lymph nodes, as he recognized that this reduced recurrence.[212] Petit's work built on the methods of the surgeon Bernard Peyrilhe, who in the 17th century additionally removed the pectoral muscle underlying the breast, as he judged that this greatly improved the prognosis.[213] But poor results and the considerable risk to the patient meant that physicians did not share the opinion of surgeons such as Nicolaes Tulp, who in the 17th century proclaimed "the sole remedy is a timely operation". The eminent surgeon Richard Wiseman documented in the mid 17th century that following 12 mastectomies, two patients died during the operation, eight patients died shortly after the operation from progressive cancer and only two of the 12 patients were cured.[214]: 6  Physicians were conservative in the treatment they prescribed in the early stages of breast cancer. Patients were treated with a mixture of detox purges, blood letting and traditional remedies that were supposed to lower acidity, such as the alkaline arsenic.[215]: 24

When in 1664 Anne of Austria was diagnosed with breast cancer, the initial treatment involved compresses saturated with hemlock juice. When the lumps increased the King's physician commenced a treatment with arsenic ointments.[215]: 25  The royal patient died 1666 in atrocious pain.[215]: 26  Each failing treatment for breast cancer led to the search for new treatments, spurring a market in remedies that were advertised and sold by quacks, herbalists, chemists and apothecaries.[216] The lack of anesthesia and antiseptics made mastectomy a painful and dangerous ordeal.[214] In the 18th century, a wide variety of anatomical discoveries were accompanied by new theories about the cause and growth of breast cancer. The investigative surgeon John Hunter claimed that neural fluid generated breast cancer. Other surgeons proposed that milk within the mammary ducts led to cancerous growths. Theories about trauma to the breast as cause for malignant changes in breast tissue were advanced. The discovery of breast lumps and swellings fueled controversies about hard tumours and whether lumps were benign stages of cancer. Medical opinion about necessary immediate treatment varied.[214]: 5  The surgeon Benjamin Bell advocated removal of the entire breast, even when only a portion was affected.[217]

Radical mastectomy, Halsted's surgical papers

Breast cancer was uncommon until the 19th century, when improvements in sanitation and control of deadly infectious diseases resulted in dramatic increases in lifespan. Previously, most women had died too young to have developed breast cancer.[218] In 1878, an article in Scientific American described historical treatment by pressure intended to induce local ischemia in cases when surgical removal were not possible.[219] William Stewart Halsted started performing radical mastectomies in 1882, helped greatly by advances in general surgical technology, such as aseptic technique and anesthesia. The Halsted radical mastectomy often involved removing both breasts, associated lymph nodes, and the underlying chest muscles. This often led to long-term pain and disability, but was seen as necessary to prevent the cancer from recurring.[208]: 102–106  Before the advent of the Halsted radical mastectomy, 20-year survival rates were only 10%; Halsted's surgery raised that rate to 50%.[208]: 1

Breast cancer staging systems were developed in the 1920s and 1930s to determining the extent to which a cancer has developed by growing and spreading.[208]: 102–106  The first case-controlled study on breast cancer epidemiology was done by Janet Lane-Claypon, who published a comparative study in 1926 of 500 breast cancer cases and 500 controls of the same background and lifestyle for the British Ministry of Health.[220] Radical mastectomies remained the standard of care in the USA until the 1970s, but in Europe, breast-sparing procedures, often followed by radiation therapy, were generally adopted in the 1950s.[208]: 102–106  In 1955 George Crile Jr. published Cancer and Common Sense arguing that cancer patients needed to understand available treatment options. Crile became a close friend of the environmentalist Rachel Carson, who had undergone a Halsted radical mastectomy in 1960 to treat her malign breast cancer.[221]: 39–40  The US oncologist Jerome Urban promoted superradical mastectomies, taking even more tissue, until 1963, when the ten-year survival rates proved equal to the less-damaging radical mastectomy.[208]: 102–106  Carson died in 1964 and Crile went on to published a wide variety of articles, both in the popular press and in medical journals, challenging the widespread used of the Halsted radical mastectomy. In 1973 Crile published What Women Should Know About the Breast Cancer Controversy. When in 1974 Betty Ford was diagnosed with breast cancer, the options for treating breast cancer were openly discussed in the press.[221]: 58  During the 1970s, a new understanding of metastasis led to perceiving cancer as a systemic illness as well as a localized one, and more sparing procedures were developed that proved equally effective.[222]

In the 1980s and 1990s, thousands of women who had successfully completed standard treatment then demanded and received high-dose bone marrow transplants, thinking this would lead to better long-term survival. However, it proved completely ineffective, and 15–20% of women died because of the brutal treatment.[223]: 200–203  The 1995 reports from the Nurses' Health Study and the 2002 conclusions of the Women's Health Initiative trial conclusively proved that hormone replacement therapy significantly increased the incidence of breast cancer.[223]

Society and culture[edit]

See also: Breast cancer awareness and List of people with breast cancer

Before the 20th century, breast cancer was feared and discussed in hushed tones, as if it were shameful. As little could be safely done with primitive surgical techniques, women tended to suffer silently rather than seeking care.[citation needed] When surgery advanced, and long-term survival rates improved, women began raising awareness of the disease and the possibility of successful treatment. The "Women's Field Army", run by the American Society for the Control of Cancer (later the American Cancer Society) during the 1930s and 1940s was one of the first organized campaigns. In 1952, the first peer-to-peer support group, called "Reach to Recovery", began providing post-mastectomy, in-hospital visits from women who had survived breast cancer.[223]: 37–38

The breast cancer movement of the 1980s and 1990s developed out of the larger feminist movements and women's health movement of the 20th century.[223]: 4  This series of political and educational campaigns, partly inspired by the politically and socially effective AIDS awareness campaigns, resulted in the widespread acceptance of second opinions before surgery, less invasive surgical procedures, support groups, and other advances in care.[224]

Pink ribbon[edit]

The pink ribbon is a symbol to show support for breast cancer awareness.

Main article: Pink ribbon

A pink ribbon is the most prominent symbol of breast cancer awareness. Pink ribbons, which can be made inexpensively, are sometimes sold as fundraisers, much like poppies on Remembrance Day. They may be worn to honor those who have been diagnosed with breast cancer, or to identify products that the manufacturer would like to sell to consumers that are interested in breast cancer.[223]: 27–72  In the 1990s breast cancer awareness campaigns were launched by US based corporations. As part of these cause related marketing campaigns corporations donated to a variety of breast cancer initiatives for every pink ribbon product that was purchased.[225]>: 132–133  The Wall Street Journal noted "that the strong emotions provoked by breast cancer translate to a company's bottom line". While many US corporations donated to existing breast cancer initiatives others such as Avon established their own breast cancer foundations on the back of pink ribbon products.[225]: 135–136

Wearing or displaying a pink ribbon has been criticized by the opponents of this practice as a kind of slacktivism, because it has no practical positive effect. It has also been criticized as hypocrisy, because some people wear the pink ribbon to show good will towards women with breast cancer, but then oppose these women's practical goals, like patient rights and anti-pollution legislation.[223]: 366–368 [226] Critics say that the feel-good nature of pink ribbons and pink consumption distracts society from the lack of progress on preventing and curing breast cancer.[223]: 365–366  It is also criticized for reinforcing gender stereotypes and objectifying women and their breasts.<[223]: 372–374  In 2002 Breast Cancer Action launched the "Think Before You Pink" campaign against pinkwashing to target businesses that have co-opted the pink campaign to promote products that cause breast cancer, such as alcoholic beverages.[227]

Breast cancer culture[edit]

In her 2006 book Pink Ribbons, Inc.: Breast Cancer and the Politics of Philanthropy Samantha King claimed that breast cancer has been transformed from a serious disease and individual tragedy to a market-driven industry of survivorship and corporate sales pitch.[228] In 2010 Gayle Sulik argued that the primary purposes or goals of breast cancer culture are to maintain breast cancer's dominance as the pre-eminent women's health issue, to promote the appearance that society is doing something effective about breast cancer, and to sustain and expand the social, political, and financial power of breast cancer activists.[223]: 57  In the same year Barbara Ehrenreich published an opinion piece in Harper's Magazine, lamenting that in breast cancer culture, breast cancer therapy is viewed as a rite of passage rather than a disease. To fit into this mold, the woman with breast cancer needs to normalize and feminize her appearance, and minimize the disruption that her health issues cause anyone else. Anger, sadness, and negativity must be silenced. As with most cultural models, people who conform to the model are given social status, in this case as cancer survivors. Women who reject the model are shunned, punished and shamed. The culture is criticized for treating adult women like little girls, as evidenced by "baby" toys such as pink teddy bears given to adult women.[229]

Emphasis[edit]

In 2009 the US science journalist Christie Aschwanden criticized that the emphasis on breast cancer screening may be harming women by subjecting them to unnecessary radiation, biopsies, and surgery. One-third of diagnosed breast cancers might recede on their own.[230] Screening mammography efficiently finds non-life-threatening, asymptomatic breast cancers and precancers, even while overlooking serious cancers. According to the cancer researcher H. Gilbert Welch, screening mammography has taken the "brain-dead approach that says the best test is the one that finds the most cancers" rather than the one that finds dangerous cancers.[230]

In 2002 it was noted that as a result of breast cancer's high visibility, the statistical results can be misinterpreted, such as the claim that one in eight women will be diagnosed with breast cancer during their lives – a claim that depends on the unrealistic assumption that no woman will die of any other disease before the age of 95.[208]: 199–200  By 2010 the breast cancer survival rate in Europe was 91% at one years and 65% at five years. In the USA the five-year survival rate for localized breast cancer was 96.8%, while in cases of metastases it was only 20.6%. Because the prognosis for breast cancer was at this stage relatively favorable, compared to the prognosis for other cancers, breast cancer as cause of death among women was 13.9% of all cancer deaths. The second most common cause of death from cancer in women was lung cancer, the most common cancer worldwide for men and women. The improved survival rate made breast cancer the most prevalent cancer in the world. In 2010 an estimated 3.6 million women worldwide have had a breast cancer diagnosis in the past five years, while only 1.4 million male or female survivors from lung cancer were alive.[231]

Health disparities in breast cancer[edit]

There are ethnic disparities in the mortality rates for breast cancer as well as in breast cancer treatment. Breast cancer is the most prevalent cancer affecting women of every ethnic group in the United States. Breast cancer incidence among black women aged 45 and older is higher than that of white women in the same age group. White women aged 60–84 have higher incidence rates of breast cancer than Black women. Despite this, Black women at every age are more likely to succumb to breast cancer.[232]

Breast cancer treatment has improved greatly in recent years, but black women are still less likely to obtain treatment compared to white women.[232] Risk factors such as socioeconomic status, late-stage, or breast cancer at diagnosis, genetic differences in tumour subtypes, differences in health care access all contribute to these disparities. Socioeconomic determinants affecting the disparity in breast cancer illness include poverty, culture, as well as social injustice. In Hispanic women, the incidence of breast cancer is lower than in non-Hispanic women but is often diagnosed at a later stage than white women with larger tumors.

Black women are usually diagnosed with breast cancer at a younger age than white women. The median age of diagnosis for Black women is 59, in comparison to 62 in White women. The incidence of breast cancer in Black women has increased by 0.4% per year since 1975 and 1.5% per year among Asian/Pacific Islander women since 1992. Incidence rates were stable for non-Hispanic White, Hispanics, and Native women. The five-year survival rate is noted to be 81% in Black women and 92% in White women. Chinese and Japanese women have the highest survival rates.[232]

Poverty is a major driver for disparities related to breast cancer. Low-income women are less likely to undergo breast cancer screening and thus are more likely to have a late-stage diagnosis.[232] Ensuring women of all ethnic groups receive equitable health care including breast screening, can positively affect these disparities.[233]

Pregnancy[edit]

Pregnancy at an early age decreases the risk of developing breast cancer later in life.[234] The risk of breast cancer also declines with the number of children a woman has.[234] Breast cancer then becomes more common in the 5 or 10 years following pregnancy but then becomes less common than among the general population.[235] These cancers are known as postpartum breast cancer and have worse outcomes including an increased risk of distant spread of disease and mortality.[236] Other cancers found during or shortly after pregnancy appear at approximately the same rate as other cancers in women of a similar age.[237]

Diagnosing new cancer in a pregnant woman is difficult, in part because any symptoms are commonly assumed to be a normal discomfort associated with pregnancy.[237] As a result, cancer is typically discovered at a somewhat later stage than average in many pregnant or recently pregnant women. Some imaging procedures, such as MRIs (magnetic resonance imaging), CT scans, ultrasounds, and mammograms with fetal shielding are considered safe during pregnancy; some others, such as PET scans are not.[237]

Treatment is generally the same as for non-pregnant women.[237] However, radiation is normally avoided during pregnancy, especially if the fetal dose might exceed 100 cGy. In some cases, some or all treatments are postponed until after birth if the cancer is diagnosed late in the pregnancy. Early deliveries to speed the start of treatment are not uncommon. Surgery is generally considered safe during pregnancy, but some other treatments, especially certain chemotherapy drugs given during the first trimester, increase the risk of birth defects and pregnancy loss (spontaneous abortions and stillbirths).[237] Elective abortions are not required and do not improve the likelihood of the mother surviving or being cured.[237]

Radiation treatments may interfere with the mother's ability to breastfeed her baby because it reduces the ability of that breast to produce milk and increases the risk of mastitis. Also, when chemotherapy is being given after birth, many of the drugs pass through breast milk to the baby, which could harm the baby.[237]

Regarding future pregnancy among breast cancer survivors, there is often fear of cancer recurrence.[238] On the other hand, many still regard pregnancy and parenthood to represent normality, happiness and life fulfillment.[238]

Hormones[edit]

Birth control[edit]

In breast cancer survivors, non-hormonal birth control methods such as the copper intrauterine device (IUD) should be used as first-line options.[239] Progestogen-based methods such as depot medroxyprogesterone acetate, IUD with progestogen or progestogen only pills have a poorly investigated but possible increased risk of cancer recurrence, but may be used if positive effects outweigh this possible risk.[240]

Menopausal hormone replacement[edit]

In breast cancer survivors, it is recommended to first consider non-hormonal options for menopausal effects, such as bisphosphonates or selective estrogen receptor modulators (SERMs) for osteoporosis, and vaginal estrogen for local symptoms. Observational studies of systemic hormone replacement therapy after breast cancer are generally reassuring. If hormone replacement is necessary after breast cancer, estrogen-only therapy or estrogen therapy with an intrauterine device with progestogen may be safer options than combined systemic therapy.[241]

Research[edit]

Treatments are being evaluated in clinical trials. This includes individual drugs, combinations of drugs, and surgical and radiation techniques Investigations include new types of targeted therapy,[242] cancer vaccines, oncolytic virotherapy,[243] gene therapy[244][245] and immunotherapy.[246]

The latest research is reported annually at scientific meetings such as that of the American Society of Clinical Oncology, San Antonio Breast Cancer Symposium,[247] and the St. Gallen Oncology Conference in St. Gallen, Switzerland.[248] These studies are reviewed by professional societies and other organizations, and formulated into guidelines for specific treatment groups and risk category.

Fenretinide, a retinoid, is also being studied as a way to reduce the risk of breast cancer.[249][250] In particular, combinations of ribociclib plus endocrine therapy have been the subject of clinical trials.[251]

A 2019 review found moderate certainty evidence that giving people antibiotics before breast cancer surgery helped to prevent surgical site infection (SSI). Further study is required to determine the most effective antibiotic protocol and use in women undergoing immediate breast reconstruction.[252]

Cryoablation[edit]

As of 2014 cryoablation is being studied to see if it could be a substitute for a lumpectomy in small cancers.[253] There is tentative evidence in those with tumours less than 2 centimeters.[254] It may also be used in those in who surgery is not possible.[254] Another review states that cryoablation looks promising for early breast cancer of small size.[255]

Breast cancer cell lines[edit]

See also: List of breast cancer cell lines

Part of the current knowledge on breast carcinomas is based on in vivo and in vitro studies performed with cell lines derived from breast cancers. These provide an unlimited source of homogenous self-replicating material, free of contaminating stromal cells, and often easily cultured in simple standard media. The first breast cancer cell line described, BT-20, was established in 1958. Since then, and despite sustained work in this area, the number of permanent lines obtained has been strikingly low (about 100). Indeed, attempts to culture breast cancer cell lines from primary tumours have been largely unsuccessful. This poor efficiency was often due to technical difficulties associated with the extraction of viable tumour cells from their surrounding stroma. Most of the available breast cancer cell lines issued from metastatic tumours, mainly from pleural effusions. Effusions provided generally large numbers of dissociated, viable tumour cells with little or no contamination by fibroblasts and other tumour stroma cells. Many of the currently used BCC lines were established in the late 1970s. A very few of them, namely MCF-7, T-47D, MDA-MB-231 and SK-BR-3, account for more than two-thirds of all abstracts reporting studies on mentioned breast cancer cell lines, as concluded from a Medline-based survey.

Molecular markers[edit]

Metabolic markers[edit]

Clinically, the most useful metabolic markers in breast cancer are the estrogen and progesterone receptors that are used to predict response to hormone therapy. New or potentially new markers for breast cancer include BRCA1 and BRCA2[256] to identify people at high risk of developing breast cancer, HER-2,[medical citation needed] and SCD1, for predicting response to therapeutic regimens, and urokinase plasminogen activator, PA1-1 and SCD1 for assessing prognosis.[medical citation needed]

Other animals[edit]

- Mammary tumor for breast cancer in other animals

- Mouse models of breast cancer metastasis

Brustkrebs

Dieser Artikel behandelt das Mammakarzinom des Menschen. Zur gleichnamigen Erkrankung bei Tieren siehe Mammatumor.

Brustkrebszelle unter einem Rasterelektronenmikroskop

Klassifikation nach ICD-10

C50

Mammakarzinom

C50.0

Brustwarze und Warzenhof

C50.1

Zentraler Drüsenkörper der Brustdrüse

C50.2

Oberer innerer Quadrant der Brustdrüse

C50.3

Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse

C50.4

Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse

C50.5

Unterer äußerer Quadrant der Brustdrüse

C50.6

Recessus axillaris der Brustdrüse

C50.8

Brustdrüse, mehrere Teilbereiche überlappend

C50.9

Brustdrüse, nicht näher bezeichnet

ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Rosa Schleife – Symbol der Solidarität mit von Brustkrebs betroffenen Frauen

Brustkrebs oder Mammakarzinom (von lateinisch mamma „Zitze, Brust; weibliche Brustdrüse“) ist der häufigste bösartige Tumor der Brustdrüse des Menschen. Er kommt hauptsächlich bei Frauen vor; nur etwa jede hundertste dieser Krebserkrankungen tritt bei Männern auf.[1] In den westlichen Staaten ist Brustkrebs die häufigste Krebsart bei Frauen. Am Brustkrebs sterben mehr Frauen als an irgendeiner anderen Krebserkrankung. Die meisten Erkrankungen treten sporadisch (zufällig) auf, es gibt aber sowohl erbliche als auch erworbene Risikofaktoren. Neben der Heilung sind der Erhalt der betreffenden Brust und vor allem der Lebensqualität erklärtes Ziel der medizinischen Behandlung.

Die Therapie besteht in der Regel in einer an das Erkrankungsstadium angepassten Kombination aus Operation sowie Zytostatika-, Hormon- und Strahlentherapie. Neue Ansätze aus dem Gebiet der Krebsimmuntherapie werden außerdem durch monoklonale Antikörper (wie z. B. durch die Verabreichung von Trastuzumab oder Pertuzumab) ermöglicht. Das medizinische Vorgehen basiert in hohem Maß auf Erfahrungen aus Studien, folgt oft der evidenzbasierten Medizin und ist in weltweit akzeptierten Leitlinien standardisiert. Zahlreiche nationale und internationale Programme zur Früherkennung und zur strukturierten Behandlung sollen die Letalität (Sterblichkeit) künftig senken.

Inhaltsverzeichnis

- 1Epidemiologie

- 1.1Brustkrebs bei der Frau

- 1.2Brustkrebs beim Mann

- 1.2.1Risikofaktoren für Brustkrebs bei Männern

- 2Ursachen und Risikofaktoren

- 2.1Genetische Risikofaktoren

- 2.2Hormonelle Faktoren

- 2.3Linkshändigkeit

- 2.4Linke Brust häufiger als rechte Brust

- 2.5Weitere Faktoren

- 3Einfluss der Ernährung

- 4Früherkennung und Screening

- 4.1Selbstuntersuchung

- 4.2Ärztliche Krebsfrüherkennung

- 4.3Brustkrebsfrüherkennung durch Blinde

- 4.4Bildgebende Verfahren

- 4.5Früherkennung durch Biomarker (Liquid Biopsy)

- 5Diagnose

- 5.1Bildgebende Diagnostik

- 5.2Gewebeentnahmen

- 5.3Genexpressionstests

- 6Klassifikation

- 6.1Histologische Klassifikation

- 6.2Differenzierungsgrad

- 6.3TNM-Klassifikation

- 6.4Stadieneinteilung

- 6.5Hormonrezeptor- und HER2-Status

- 6.6Risikogruppen, Einteilung nach Ergebnissen der Konsensuskonferenzen in St. Gallen

- 6.7Molekulare Tumorklassifikation

- 6.8Genexpressionsanalysen

- 7Therapie

- 7.1Neoadjuvante Therapie

- 7.2Operation

- 7.2.1Brusterhaltende Chirurgie vs. Mastektomie

- 7.2.2Achsellymphknoten

- 7.2.3Nicht-invasive Tumorzerstörung

- 7.3Adjuvante Therapie

- 7.3.1Chemotherapie

- 7.3.1.1HER2/neu positive Tumoren

- 7.3.2Bestrahlung

- 7.3.3Antihormonelle Therapie

- 7.3.3.1Vor der Menopause

- 7.3.3.2Nach der Menopause

- 7.3.3.3Androgenrezeptorabhängige Tumortypen

- 7.3.4Antikörper

- 7.4Therapie des metastasierten Mammakarzinoms

- 7.5Nachsorge

- 8Geschichte

- 9Brustkrebszeichen in der Kunst

- 10Literatur

- 11Weblinks

- 12Einzelnachweise

Epidemiologie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Häufigkeit des Mammakarzinoms nach Quadranten (gerundet; rechte Brust)

Verlauf der Sterblichkeit (y-Achse in Todesfälle pro 100.000 Einwohner) bei Brustkrebs in Abhängigkeit vom Alter (x-Achse)

Brustkrebs bei der Frau[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In Deutschland ist das Mammakarzinom mit einem Anteil von 32 % aller Krebsneuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Das Lebenszeitrisiko wird mit 12,9 % angegeben, d. h. etwa jede achte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs.[2] Dies sind in Deutschland etwa 71.900 Neuerkrankungen pro Jahr (2019) oder 171 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr.[3]

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) gab zum Weltkrebstag im April 2021 bekannt, dass im Jahr 2020 weltweit 19,3 Millionen Menschen an Krebs erkrankten. Als häufigste Krebsart sei Brustkrebs registriert worden, gefolgt von Lungenkrebs. Die Zahl von derzeit rund 20 Millionen Krebs-Neuerkrankungen könnte laut WHO bis 2040 auf etwa 30 Millionen weltweit ansteigen. Für Deutschland prognostizierte die Deutsche Krebshilfe einen Anstieg auf rund 600.000 Krebsfälle im Jahr 2030.[4] Auf Basis von aktuellen Erkrankungszahlen und der erwarteten demografischen Entwicklung haben Wissenschaftler der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) und von anderen Instituten im Fachmagazin The Breast eine Prognose für die globale Häufigkeit der Erkrankung aufgestellt: Bis 2040 werde die Krankheitslast weiter zunehmen. Die Autoren gehen dann von über drei Millionen Neuerkrankungen (+40,8 % im Vergleich zu 2020) und einer Million Todesfällen (+51,9 %) pro Jahr aus – allein schon wegen der wachsenden und immer älter werdenden Weltbevölkerung.[5]

Bei internationalen Vergleichen muss die unterschiedliche Altersverteilung der nationalen Bevölkerungen berücksichtigt werden. Die nach dem sogenannten Europastandard (ESR) altersstandardisierte Inzidenz (Neuerkrankungsrate) lag in Deutschland im Jahr 2010 für Frauen bei 119,6/100.000.[3] Die brustkrebsbedingte Sterberate (Mortalität) betrug im selben Jahr altersstandardisiert 24,0/100.000 nach dem ESR.[3] Seit 1970 haben sich die Erkrankungszahlen verdoppelt, während die Mortalität eher rückläufig ist.[6]

Brustkrebs ist weltweit die häufigste invasive Tumorerkrankung bei Frauen. Weltweit gibt es nach Schätzungen der WHO (2003) etwa 1.050.000 neue Erkrankungsfälle pro Jahr, davon 580.000 in den Industriestaaten. Vergleichsweise seltener ist die Erkrankung in Afrika und Asien. Weltweit starben 1998 circa 412.000 Frauen an Brustkrebs, das sind 1,6 % aller gestorbenen Frauen.[7] Damit ist Brustkrebs weltweit die häufigste krebsbedingte Todesursache bei Frauen. In der westlichen Welt ist Brustkrebs bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr die häufigste Todesursache überhaupt.

In Deutschland schätzt man etwa 17.460 brustkrebsbedingte Todesfälle pro Jahr[3] und in den Vereinigten Staaten etwa 40.200. In Deutschland beträgt die durchschnittliche Fünfjahresüberlebensrate zurzeit 86–90 %.[3][8] Während jedoch in den reichen Ländern die Sterberate sinkt, ist sie in den ärmeren Ländern hoch. Dies hängt zum einen mit der immer höheren Lebenserwartung zusammen, zum anderen mit den schlechteren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in den ärmeren Ländern. WHO-Angaben zufolge starben 2007 etwa 72 Prozent aller an Krebs erkrankten Menschen in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen.[9] Dennoch gab es 2013 in den Vereinigten Staaten das Phänomen von steigenden Brustkrebsraten bei jungen Frauen, für die es bisher keine zufriedenstellende Erklärung gibt.[10]

Anzahl der in Deutschland am Mammakarzinom

verstorbenen Frauen nach Altersgruppen[11]

Alter

2003

2004

2005

2006

0–30

161

202

16

13

30–40

348

318

294

294

40–50

1.271

1.296

1.283

1.176

50–60

2.493

2.404

2.419

2.489

60–70

4.158

4.441

4.252

4.035

70–80

4.140

4.354

4.273

4.283

>80

4.747

4.759

4.918

4.996

Gesamt

17.173

17.592

17.455

17.286

1 Ein Mädchen 5–10 Jahre

2 Ein Mädchen 10–15 Jahre

Anteil der Todesursache „Mammakarzinom“

in Prozent nach Altersgruppen

(nur Frauen, Deutschland)[11]

Alter

2003

2004

2005

2006

0–30

0,4

0,5

0,5

0,4

30–40

10

11

10

11

40–50

13

14

14

13

50–60

14

14

13

14

60–70

9

10

10

10

70–80

4

5

4

5

>80

2

2

2

2

Brustkrebs beim Mann[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Männer erkranken seltener an Brustkrebs. In Uganda sind fünf Prozent aller Mammakarzinompatienten männlich, in Sambia liegt der Anteil sogar bei 15 Prozent.[12] Nach aktueller Statistik 2019 sind es in Deutschland jährlich etwa 700 Männer.[13] Das Verhältnis von Erkrankungen bei Männern zu Frauen liegt bei 1:100.[14] Die standardisierten globalen Inzidenzraten für Brustkrebs betrug bei Männern 0,40 pro 105 Personenjahre (66,7 pro 105 bei Frauen). Die Diagnosestellung erfolgt bei Männern in einem höheren medianen Alter (69,6 Jahre). Männliche Patienten weisen zwar eine schlechtere relative 5-Jahres-Überlebensrate auf als Frauen (0,72 [95 % KI: 0,70–0,75] bzw. 0,78 [95 % KI: 0,78-0,78]), was einem relativen erhöhten Mortalitätsrisiko von 1,27 (95 % KI: 1,13–1,42) entspricht, sie zeigen jedoch nach Anpassung um Alter und Jahr der Diagnosestellung, Stadium und Therapie ein signifikant besseres relatives Brustkrebs-assoziiertes Überleben als Patientinnen.[15] Die Mortalität bei Männern liegt bei rund 200 Todesfällen pro Jahr. Eine Studie der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) zusammen mit anderen Fachverbänden aus Europa und Nordamerika soll die Ursachen für diese Geschlechterdifferenz detailliert aufklären.[12]

Risikofaktoren für Brustkrebs bei Männern[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Häufigkeit von Brustkrebs bei Männern wird durch demographische, genetische, umweltbedingte und endokrine Faktoren gesteigert[16]:

Gruppe

Risikofaktor

Demographie

höheres Alter

Afroamerikaner

familiäres Risiko

Genetik

BRCA2

BRCA1

CHEK2

PALB2

Umwelt

Strahlenexposition

Endokrine Faktoren

Östradiol im Serum erhöht

Klinefelter-Syndrom

Gynäkomastie

Leberfunktionsstörung

Fettsucht

Störung der Hodenfunktion

Anmerkungen: CHEK2 ist an der DNA-Reparatur beteiligt. Das Gen kodiert eine Zellzyklus-Checkpoint-Kinase. PALB2 wird Partner und Lokalisierer von BRCA2 genannt. Das Gen kodiert ein Protein, welches mit dem Brustkrebsrisikofaktor BRCA2 interagiert.

Den Aufbau und die Betreuung des 2010 in der Bundesrepublik gebildeten ersten Selbsthilfe-Netzwerks „Netzwerk Männer mit Brustkrebs e. V.“ hat die bundesweite Frauenselbsthilfe nach Krebs (FSH) in Bonn unter dem Patronat der Stiftung Deutsche Krebshilfe übernommen. Neben dem Netzwerk Männer mit Brustkrebs[17] und dem Infonetz Krebs bietet auch der Krebsinformationsdienst[18] Informationen zu diesem Thema.

Symptome für eine Erkrankung sind Flüssigkeitsabsonderung aus der Brustwarze, kleine Entzündungen oder Wunden, die nicht abheilen oder eine Einziehung der Brusthaut an einer Stelle oder der Brustwarze.

Zur Behandlung können in einer Operation sowohl tumorverdächtige Bereiche wie auch benachbarte Lymphknoten aus der Achselhöhle entnommen werden. Über solche Lymphknoten können sich Tumorzellen am ehesten im Körper ausbreiten. Möglich ist auch eine Strahlentherapie der Brustwand und eventuell eine Chemotherapie. Auch bei Männern kann eine antihormonelle Therapie sinnvoll sein, wenn ihr Tumor östrogenabhängig wächst, und/oder eine Therapie mit Antikörpern, die sich gegen besondere Merkmale mancher Brustkrebszellen richten. Männer bilden auch das Hormon Östrogen, jedoch in sehr viel geringerem Maße als Frauen.

Ursachen und Risikofaktoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Genetische Risikofaktoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Etwa 5 bis 10 % der Brustkrebserkrankungen können erblich bedingt sein.[19] Nur bei einer kleinen Gruppe von Frauen (etwa 1 pro 500) findet man definierte, krankheitsverursachende Mutationen. Wesentlich häufiger sind genetische Veränderungen, die die Suszeptibilität (Empfänglichkeit) für Brustkrebs auf äußere Faktoren erhöhen.

Die höchste Wahrscheinlichkeit, an der erblichen Form des Brustkrebs zu erkranken, besteht bei Frauen mit Mutation in den Genen BRCA1 und BRCA2 (BRCA1/2 = Breast Cancer Gene 1/2). Es kommt bereits bei einer Mutation in einem Allel dieser Gene zur Erkrankung (man spricht von sogenannten Tumorsuppressorgenen mit autosomal-dominantem Erbgang). Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an Brustkrebs zu erkranken, wird für Trägerinnen des mutierten BRCA1 mit 65 %, für Trägerinnen des mutierten BRCA2 mit 45 % angegeben.[20]

Mutationen im p53-Gen, einem der Tumorsuppressorgene, werden autosomal-dominant vererbt (Li-Fraumeni-Syndrom). Weitere Genveränderungen, die das Risiko erhöhen, betreffen Mutationen von PTEN (Cowden-Syndrom), STK11 (Peutz-Jeghers-Syndrom) und CDH1 (E-Cadherin); deren Häufigkeit und Risikoerhöhung für die Brustkrebserkrankung ist jedoch nicht genau bekannt. Mäßig erhöht ist die Wahrscheinlichkeit bei Bestehen der seltenen genetischen Veränderungen mit mittlerer Penetranz, diese betreffen unter anderem die folgenden Gene: ATM (Ataxia teleangiectatica), CHK2 (checkpoint kinase 2) und BRIP-1.[21] Insgesamt lassen sich nicht mehr als fünf Prozent der Brustkrebserkrankungen auf diese Genveränderungen mit hohem oder mittlerem Risiko zurückführen.[22]

Die wesentlich häufigeren Allelveränderungen mit geringer Penetranz erhöhen das Brustkrebsrisiko höchstens auf das 1,25-fache bei heterozygoten Veränderungen und auf das 1,65-fache bei homozygoten Veränderungen. Dazu gehören insbesondere Veränderungen von FGFR2 (fibroblast growth factor receptor 2) und auf dem Chromosom 2q. Es wird geschätzt, dass solche Mutationen mit geringer Penetranz bei 58 % der Brustkrebserkrankungen eine Rolle spielen.[23]

Die Wahrscheinlichkeit, selbst zu erkranken, steigt statistisch nachweisbar ab zwei an Brustkrebs Erkrankten in der direkten Verwandtschaft an.[24] Familien, in denen mehrere Personen an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind, wird eine tumorgenetische Beratung in einem Beratungszentrum, beispielsweise aus dem Verbundprojekt familiärer Brustkrebs der Deutschen Krebshilfe empfohlen.[25]

Bei Frauen mit einer entsprechenden Prädisposition (hohe Wahrscheinlichkeit des Krankheitsauftretens) kann auf Wunsch eine beidseitige prophylaktische Mastektomie (Brustamputation) und/oder eine Eierstockentfernung vorgenommen werden: Einen gewissen Schutz vor einer Brustkrebserkrankung scheint die weitgehende Unterbindung der Östrogenproduktion durch die Entfernung beider Eierstöcke zu bieten. Verschiedene Autoren berichten von einer Verringerung des Erkrankungsrisikos von 50 bis 70 %, wenn in der Familie bereits Brustkrebs auftrat.[26]

Hormonelle Faktoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Menschliche Körperzellen, auch Tumorzellen, tragen Rezeptoren für die Sexualhormon-Gruppen Estrogene[27] und Gestagene. Mammakarzinome mit Estrogen- und/oder Gestagen-Rezeptoren können durch eine endokrine Therapie, z. B. Tamoxifen, in ihrem Wachstum gebremst werden[28]. Es wird diskutiert, ob Estrogene und Gestagene die Entstehung von Brustkrebs beeinflussen. Durch eine Blockierung des Estrogen-Rezeptors mit Tamoxifen konnte die Häufigkeit von Brustkrebserkrankungen (Inzidenz) gesenkt werden.[29] Es wurde nur die Häufigkeit von Mammakarzinomen mit Rezeptoren gesenkt. Rezeptor-negative Karzinome wurden nicht beeinflusst. Neben Tamoxifen könnten auch Raloxifen und Exemestane die Inzidenz von Brustkrebs senken. Für den klinischen Einsatz müssen Risiken und Nebenwirkungen sorgfältig abgewogen werden[30]. Eine mehrjährige Hormonersatztherapie gegen Wechseljahresbeschwerden mittels östrogen- und gestagenhaltiger Medikamente kann das Erkrankungsrisiko um bis zu 45 % erhöhen.[31] In der Women’s Health-Initiative war das relative Brustkrebsrisiko 1,26 (Vertrauensbereich 1,00-1,59) nach postmenopausaler Einnahme von Östrogenen und Gestagenen[32]. Auch Frauen mit früher Menarche (erstes Auftreten der Regelblutung in der Pubertät)[33] und später Menopause (Ende der Menstruation, „Wechseljahre“)[34] tragen ein etwas höheres Erkrankungsrisiko. Frauen, die früh Kinder bekommen[35] und lange stillen, haben dagegen ein niedrigeres Risiko.[36]

Inwieweit die Antibabypille das Risiko erhöht, ist ebenso substanz- und dosisabhängig wie bei Hormonersatztherapien und daher nicht allgemein bezifferbar. Die Nurses’ Health Study und weitere Studien konnten jedoch eine typische Erhöhung des Risikos auf das 1,2- bis 1,4-fache nach einer Einnahme der Pille über mehr als fünf Jahre zeigen.

Schwangerschaftsabbrüche erhöhen das Brustkrebsrisiko einer Metaanalyse aus dem Jahr 2004 zufolge nicht.[37] Auch in anderen Studien mit hohen Fallzahlen konnte man einen solchen Zusammenhang nicht nachweisen.[38][39][40]

Linkshändigkeit[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine Studie,[41] in der festgestellt wurde, dass Linkshänderinnen ein bis zu doppelt so hohes Risiko haben, vor der Menopause an Brustkrebs zu erkranken als Rechtshänderinnen, sorgte im September 2005 für erhöhtes öffentliches Interesse.[42][43] Schon fünf Jahre zuvor war eine andere Studie zu einem ähnlichen Ergebnis gekommen (Risikozunahme +42 %).[44] Eine Studie aus dem Jahr 2007 kommt sogar auf eine um den Faktor 2,59 erhöhte Brustkrebswahrscheinlichkeit bei Linkshänderinnen.[45]

Die Mechanismen für das erhöhte Brustkrebsrisiko bei Linkshänderinnen sind noch weitgehend ungeklärt. Eine in Fachkreisen diskutierte Hypothese besagt, dass eine pränatale Einwirkung von erhöhten Dosen von Sexualhormonen auf den Embryo die Ursache ist. Die Sexualhormone bewirken dabei – so die Hypothese – zum einen, dass das Kind linkshändig wird und zum anderen, dass sich das Brustgewebe verändert und anfälliger für eine Krebserkrankung wird.[44] Die Linkshändigkeit ist dabei gewissermaßen ein Indikator für erhöhte Konzentrationen an Steroiden in der Gebärmutter. Die Hypothese, dass die Grundlage für die Entstehung von Brustkrebs durch die Einwirkung von Sexualhormonen im embryonalen Stadium gebildet werden kann, wird schon seit 1990 diskutiert[46] und basiert auf dem Geschwind-Behan-Gallura-Modell. Dass Sexualhormone – insbesondere Testosteron – in utero einen Einfluss auf die Ausbildung der Händigkeit haben können, wurde bereits 1985 gezeigt.[47][48]

Linke Brust häufiger als rechte Brust[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Statistisch gesehen ist die linke Brust, sowohl bei Frauen als auch Männern, häufiger von Brustkrebs betroffen als die rechte.[49] Davon sind alle Populationen betroffen.[50] Mit zunehmendem Alter wird der Unterschied noch größer.[51] Diese für die linke Brust erhöhte Rate trifft offensichtlich nicht für Tumoren zu, die ihren Entstehungsort im oberen äußeren Quadranten haben.[52] Die Wahrscheinlichkeit, dass die linke Brust an Krebs erkrankt, ist – je nach Studie – um fünf bis sieben Prozent höher als bei der rechten.[49] Bei Männern liegt dieser Wert sogar bei zehn Prozent.[53]

Die Ursachen für dieses Phänomen sind noch weitgehend unklar.[54] Diskutiert werden unter anderem Schlafgewohnheiten,[55] Händigkeit,[44][56] Unterschiede in der Brustgröße und den Gehirnstrukturen sowie Präferenzen beim Stillen.[55] Eine andere Hypothese sieht in der embryonalen Entwicklung des auf der linken Körperseite befindlichen Herzens eine mögliche Ursache.[57]

Bei anderen Organen, wie beispielsweise der Lunge und den Hoden, ist eine ähnliche statistische Häufung zu beobachten. Bei diesen beiden Organen ist die Wahrscheinlichkeit, dass die rechte Hälfte des Organs betroffen ist, um 13 % höher. In diesen Fällen erklärt man sich diesen Unterschied durch das meist kleinere Gewebevolumen der linken Organhälfte.[49]

Weitere Faktoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Einige weitere Faktoren scheinen einen Effekt auf die Brustkrebsentwicklung zu haben:

- Ionisierende Strahlung in jungen Jahren erhöht das spätere Brustkrebsrisiko.[58] Mammographie-Untersuchungen bei Frauen über 40 Jahren führen zu keiner bedeutsamen Risikosteigerung.[59]

- Starkes und langdauerndes Zigarettenrauchen erhöht die Erkrankungswahrscheinlichkeit um 30 %.[60]

- Patientinnen mit Brustkrebs gaben 2017 bei einer Befragung deutlich häufiger als Frauen in einer (gesunden) Kontrollgruppe Symptome an, die in ihrer Häufung charakteristisch für ein Flammer-Syndrom sind, vor allem kalte Extremitäten, Schmerzempfindlichkeit, gestörte Wärmeregulation (sie frieren leicht), niedriger Blutdruck und rötliche Hautflecken.[61]

- Seit einigen Jahren wird außerdem eine aktive Rolle von Endothelin und Endothelin-konvertierendem Enzym (ECE) im Rahmen der Brustkrebsentstehung und insbesondere der Metastasierung von Brustkrebszellen diskutiert.[62]

- Durch Bewegungsmangel steigt die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Frauen um etwa 25 %.[63]

Brustkrebsauslösung durch eine Infektion („Brustkrebsvirus“) wurde bisher nicht nachgewiesen. Brustimplantate verursachen keinen Brustkrebs,[64] ebenso wenig wie das Tragen von Büstenhaltern.[64]

Einfluss der Ernährung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Deutlich übergewichtige Frauen erkranken 2,5 mal so häufig wie normalgewichtige.[65]

Längere Beobachtungsstudien zeigten für Omega-3-Fettsäuren aus fetthaltigen Fischen zwar einen protektiven Effekt,[66][67] in einer neuen Studie wird jedoch klar, dass die Protektion nur geringgradig ist.[68]

Phytoöstrogene sind Pflanzeninhaltsstoffe mit östrogenartiger Wirkung. Es wurde daher spekuliert, ob Ernährungsformen, die reich an solchen Stoffen sind (etwa auf Sojabasis), das Erkrankungsrisiko beeinflussen.[69][70] Es gibt verschiedene denkbare Wege, wie Isoflavone aus Soja schützend wirken könnten. Etwa indem sie den Menstruationszyklus verlängern, eine Veränderung des Hormonhaushaltes bewirken oder ein Einfluss auf Tumoren haben, die in Abhängigkeit zu Östrogenrezeptoren stehen.[71] In Studien zeigte Sojakonsum sowohl einen präventiven Effekt als auch positive Auswirkungen nach einer Brustkrebsdiagnose.[72][73] Eine Studie unter chinesischen Frauen zeigte dabei einen Dosiseffekt: 10 mg mehr Soja-Isoflavone am Tag reduzierten das Risiko an Brustkrebs zu erkranken um 3 %.[74] Das Deutsche Krebsforschungszentrum sah 2019 keine ausreichende Grundlage, um von einer schützenden Wirkung von Soja gegenüber Brustkrebs sprechen zu können.[75]

Frauen, die täglich mindestens 20 g Alkohol trinken, tragen ein um 30 % erhöhtes Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, möglicherweise wegen des höheren Sexualhormonspiegels.[76]

Geringe Iodaufnahme könnte ebenfalls eine Rolle spielen. In Ländern mit hohem Iodgehalt in der Nahrung (z. B. Japan) kommt es zu erheblich weniger Brustkrebsfällen als in Iodmangelgebieten. Neben dieser Korrelation werden auch konkretere Stoffwechselzusammenhänge vermutet.[77]

Ein weiterer Risikofaktor könnte Sonnen- bzw. Vitamin-D-Mangel sein.[78] Wenn (postmenopausale) Frauen zur Vorbeugung gegen Knochenbrüche Calcium und Vitamin D einnehmen, scheint deren Erkrankungsrisiko stark zu sinken.[79] Diese Studien werden sehr kontrovers diskutiert.[80] In einigen Fällen scheint es klare Anzeichen eines Publikationsbias zu geben.[81] In einer 2013 durchgeführten Metastudie konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Einnahme von Vitamin D und einem reduzierten Brustkrebsrisiko bei postmenopausalen Frauen festgestellt werden.[82]

Auch wer im jungen Erwachsenenalter viel rotes Fleisch zu sich genommen hat, hat einer Kohortenstudie zufolge ein erhöhtes Brustkrebsrisiko.[83]

Eine Metastudie aus dem Jahr 2017 kommt zu dem Schluss, dass der Konsum von gesättigten Fetten die Überlebenschance bei Brustkrebs negativ beeinflusst.[84]

Früherkennung und Screening[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ein Karzinom in der Mammographie

In der Mammographie einer dichten Brust ist das Karzinom kaum zu erkennen

Etwa 80 bis 90 % aller Geschwulste in der weiblichen Brust wurden bisher von den Frauen selbst zufällig entdeckt. Diese tast- und sichtbaren Tumoren sind bei ihrer Entdeckung oft schon relativ groß und sind deshalb meist mit einer schlechten Prognose verbunden. Durch konsequente Früherkennung kleinerer, nicht tastbarer Tumoren könnte die Sterblichkeit großen Studien zufolge um 25 % gesenkt werden. Zur Früherkennung dienen Programme zur systematischen Selbstuntersuchung und der Mammasonographie sowie die Screening-Mammographie. Der medizinische Nutzen der Früherkennung ist umstritten. Eine 2013 veröffentlichte Meta-Studie in der Cochrane-Bibliothek von über 600 000 Frauen ergab keinen Überlebensvorteil für Frauen, die an der Früherkennung teilnahmen. Dies wurde auch in einer kanadischen Studie von 2014 an 45 000 Frauen, die 25 Jahre beobachtet wurden, bestätigt.[85]

Selbstuntersuchung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Systematische Schulungen der Frauen zur Brust-Selbstuntersuchung sind in ihrem Nutzen umstritten. Nicht jede Brustkrebserkrankung führt zu einer tastbaren Geschwulst. Umgekehrt ist nur etwa jede zwölfte selbst ertastete Veränderung bösartig.[86] Studien zufolge senkt die systematische Selbstuntersuchung der Brust die Sterblichkeit nicht.[87][88] Die US-amerikanische Preventive Services Task Force (USPSTF) gibt wegen der unzureichenden Datenlage keine Empfehlung für oder gegen die Brustselbstuntersuchung.[89] Die kanadische Task Force on Preventive Health Services gab 2001 eine Empfehlung gegen die Selbstuntersuchung ab,[90] weil die Entdeckungsrate schlecht und falsch positive Befunde häufig seien.

Zum Erlernen der Selbstuntersuchung gibt es Brustmodelle aus Silikon, die verschiedene Knotentypen enthalten; beigefügt sind Begleitvideo und Anleitung. Jedoch ist dies in Deutschland keine Leistung der gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung.[91]

In Deutschland wird die Selbstuntersuchung von den medizinischen Fachgesellschaften empfohlen,[92] weil sie zur Bewusstseinsbildung der Frauen beitrage und so die eigentliche Früherkennung durch apparative Verfahren begünstige. Die Selbstuntersuchung, die monatlich zirka fünf bis sieben Tage nach Einsetzen oder kurz nach dem Ende der Regelblutung durchgeführt werden soll, erfolgt nach einem bestimmten, sich immer wiederholenden Muster. Bei ertasteten Auffälligkeiten sollen Frauen einen Facharzt aufsuchen.

Ärztliche Krebsfrüherkennung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die klinische Untersuchung der Brust durch einen Arzt ist Bestandteil des gesetzlichen Krebs-Früherkennungsprogramms ab dem 30. Lebensjahr. Für die Aussagefähigkeit der ärztlichen Tastuntersuchung gilt im Prinzip dieselbe Einschränkung wie für die Selbstuntersuchung.

Brustkrebsfrüherkennung durch Blinde[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Blinde Menschen verfügen in der Regel über einen überdurchschnittlich trainierten Tastsinn. Diese besondere Fähigkeit wird für die Früherkennung von Brustkrebs genutzt. Im Rahmen des in Nordrhein-Westfalen angesiedelten Modellprojektes „Discovering hands“ (Entdeckende Hände) wurde der Ausbildungskurs der Medizinischen Tastuntersucherin geschaffen.

Bildgebende Verfahren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Mammographie

Die Röntgen-Mammographie ist einer S3-Leitlinie von 2010 zufolge zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode.[92] Die Mamma-Kernspintomographie ist möglicherweise überlegen, jedoch für ein Massenscreening zu teuer.[93] In Deutschland wurde deshalb ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm auf der Grundlage der „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings“ für Frauen von 50 bis 69 Jahren aufgebaut. Dazu wurde Deutschland in 94 Regionen aufgeteilt, für die jeweils eine Screening-Einheit verantwortlich ist.[94] In den USA gab es 2002 die Empfehlung, das Mammographiescreening bereits mit 40 Jahren zu beginnen.[89]

Durch Dreifachbefundung und weitere Diagnostik soll erreicht werden, dass möglichst wenige gutartige Mammatumoren biopsiert oder gar entfernt werden. Die EUREF-Richtlinie verlangt, dass in mindestens 50 % der genommenen Gewebeproben bösartige Tumoren nachgewiesen werden können; in manchen Untersuchungsprogrammen werden bis zu 80 % erreicht.[95]

CAD-Systeme (Computer-assisted Detection) können den Radiologen bei der Auswertung der Mammographien unterstützen. Solche Untersuchungen können in den USA und den Niederlanden von den Krankenkassen bezahlt werden. Nach bisher veröffentlichten Studien verbessern die bislang verfügbaren Geräte die Erkennungsrate jedoch nicht.[96] In den europäischen Screeningprogrammen wird daher die Doppelbefundung durch zwei Ärzte (und durch einen dritten bei Auffälligkeiten) bevorzugt.

Tumor in der Brust bei der Brust-Computertomographie

Die Mammographie ist bei Frauen mit dichtem Drüsengewebe in ihrer Aussagekraft begrenzt. Bei extrem dichtem Gewebe werden etwa 50 % der Brusttumoren mit der Mammographie nicht entdeckt. Dies betrifft in erster Linie jüngere Frauen, denen die Sonographie, im Einzelfall auch Kernspin-Mammographie, empfohlen wird. Nach systematischer Literaturrecherche bewertet der IGeL-Monitor (Initiator und Auftraggeber: MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen)) die Sonographie (Ultraschall) mit „unklar“, die Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspin) mit „tendenziell negativ“. Die Wissenschaftler des IGeL-Monitors fanden in beiden Fällen keine Studien, die die Frage untersucht haben, ob die Untersuchungen Frauen tatsächlich davor bewahren können, an Brustkrebs zu sterben. Das gilt für die Untersuchungen zusätzlich zum Mammographie-Screening ebenso wie als Alternative zum Mammographie-Screening. Bei der MRT sind Schäden durch das Kontrastmittel möglich, das dabei gespritzt wird. Diese Bewertungen gelten für Frauen ab 40 Jahren, die kein erhöhtes Brustkrebs-Risiko haben.[97]

Brust-Computertomographie ist eine alternative Untersuchungsmethode, die sowohl mit als auch ohne Kontrastmittel möglich ist. Die Untersuchung verläuft kompressionsfrei. Da bei der Untersuchung nur der Brust-Bereich umfasst wird, soll nach Bedarf der Bereich der Achseln zusätzlich durch Sonographie untersucht werden. Die Strahlenbelastung liegt etwa im Bereich von der Mammographie.

Früherkennung durch Biomarker (Liquid Biopsy)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Anfang 2019 wurde ein Liquid-Biopsy-Verfahren zur Brustkrebs-Frühdiagnostik durch die Universität Heidelberg veröffentlicht. Inzwischen hat die Staatsanwaltschaft Heidelberg hierzu Vorermittlungen aufgenommen. Uniklinikum und Spin-Off Heiscreen hatten den Test trotz fehlender Daten als „Meilenstein“ in der Brustkrebs-Frühdiagnostik bezeichnet. Finanzielle Verstrickungen von Ärzten, aber auch von Prominenten sollen die PR-Kampagne begünstigt haben.[98]

Auf Basis des innovativen Liquid-Biopsy-Verfahrens sei es möglich, Brustkrebs nicht-invasiv zu diagnostizieren. Das neue Verfahren erkenne eine Krebserkrankung anhand von Biomarkern aus dem Blut. Der Test könne bei Frauen aller Altersgruppen durchgeführt werden; besonders profitieren jüngere Frauen unter 50 Jahren und Frauen mit familiärer Hochrisikosituation für eine Brustkrebserkrankung, bei denen eine Mammographie beispielsweise aufgrund des dichten Brustdrüsengewebes wenig Aussage liefert oder aufgrund anderer Risikofaktoren herkömmliche bildgebende Verfahren kontraindiziert sind. Aktuelle Ergebnisse hätten bei 500 Brustkrebspatientinnen insgesamt eine Sensitivität von 75 Prozent gezeigt.[99] Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) der Deutschen Krebsgesellschaft begrüßt ausdrücklich die Forschung zur Liquid-Biopsy-Technologie, warnt aber eindringlich vor einer verfrühten Anwendung des Testes. Eine wissenschaftliche Publikation liege noch nicht vor. Die klinischen Konsequenzen des Testes im Zusammenhang mit den Ergebnissen andere diagnostischer Verfahren, z. B. Mammographie und Sonographie müssen zunächst in Studien überprüft werden.[100]

Diagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Cancer en cuirasse

Sonografische Darstellung von Mammakarzinomen im Ultraschall

F18-FDG PET/CT Knochenmetastase im Scapulahals rechts – im Computertomogramm (noch) nicht darstellbar

Bei der Selbstuntersuchung oder bei der ärztlichen, klinischen Untersuchung kann ein neuer, unscharf begrenzter Tumor auffallen. Weitere Anzeichen sind Verhärtungen, Größen- und Umrissveränderungen der Brust im Seitenvergleich, verminderte Bewegung der Brust beim Heben der Arme, bleibende Hautrötung, Hauteinziehung oder Apfelsinenhaut (verdickte Haut mit eingezogenen Stellen), Einziehung oder Entzündung der Brustwarze, Absonderungen aus der Brustwarze. Knoten in der Achselhöhle können Lymphknoten-Metastasen entsprechen. Allgemeinsymptome bei weit fortgeschrittenen Erkrankungen sind u. a. Leistungsknick, ungewollter Gewichtsverlust oder Knochenschmerzen.

Ein lange Zeit unbehandeltes Mammakarzinom oder ein nicht kontrollierbares lokales Tumorrezidiv kann sich lymphangitisch oder subkutan infiltrierend soweit ausdehnen, dass die gesamte Brustwand panzerförmig ummauert erscheint; dieser Zustand wird als Cancer en cuirasse (Panzerkrebs) bezeichnet.[101]

Bildgebende Diagnostik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Werden bei der Tast- oder Ultraschalluntersuchung Auffälligkeiten gefunden, folgt als nächste Untersuchung üblicherweise die Mammographie: Die Röntgenaufnahmen werden aus zwei Blickrichtungen (von der Seite und von oben) gemacht, bestimmte Veränderungen erfordern manchmal zusätzliche Aufnahmen. Die Galaktographie wird nur durchgeführt, wenn die Brustwarzen Sekret absondern. Als Ergänzung steht bei einer solchen Sekretion an einigen Zentren die Duktoskopie, eine Spiegelung der Milchgänge, zur Verfügung.

Umgekehrt werden mit der Mammographie entdeckte Veränderungen immer sonographisch weiter untersucht. Dabei werden gutartige Zysten erkannt. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung schrieb 2003 hierfür Schallköpfe mit mindestens 5 MHz Frequenz vor.[102] Mittlerweile ist dieser Wert auf 7,5 MHz erhöht worden.[103]

Die Kernspintomographie der Brust (MR-Mammographie, MRT) wird zurzeit nur empfohlen für das invasive lobuläre Mammakarzinom zur Bestimmung der Resektions-Grenzen und allgemein bei Verdacht auf das Vorliegen mehrerer Tumorherde,[104] gegebenenfalls ist auch eine MRT-gesteuerte Biopsie möglich. Nach brusterhaltender Therapie kann die MRT eingesetzt werden, um zwischen narbigen Verdichtungen in der operierten Brust und neuem Tumorwachstum zu unterscheiden. Außerhalb der ambulanten Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patientinnen gibt es weitere Indikationen.

Die Positronen-Emissions-Tomographie ist derzeit keine Routinemethode, kann jedoch eingesetzt werden, um nach dem Primärtumor bzw. dessen Metastasen zu suchen, wenn dieser mit anderen Methoden nicht gefunden werden kann.

Knochenszintigramme, Computertomographien, Röntgenaufnahmen der Lunge, Sonographien der Leber und ggf. Kernspintomographien dienen dazu, nach Metastasen zu suchen, also die Ausbreitung der Erkrankung zu erkennen. Angesichts der Tatsache, dass die PET/CT bis auf die MRT-Hirn- und Brustuntersuchung genauer ist und zugleich auch andere Krebserkrankungen ausschließen kann, erscheint die PET/CT sinnvoller als Knochenszintigramme, Computertomographien, Röntgenaufnahmen der Lunge und Sonographien der Leber zusammen.

Bei der radiologischen Diagnostik kann zudem ein durch Exsudat entstandener Pleuraerguss, wie er beim Mammakarzinom auftreten kann, zuverlässiger als durch Perkussion erkannt werden.[105]

Gewebeentnahmen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Wurde mit dem Ultraschall und der Mammographie ein Tumor diagnostiziert, wird dieser auf seine Gut- oder Bösartigkeit untersucht. Dazu werden jedem Tumor mittels Stanzbiopsie, in seltenen Fällen mittels Vakuumbiopsie, mehrere Gewebeproben entnommen und unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersucht. Methode der Wahl für die Probenentnahme tastbarer und sonografisch sichtbarer Befunde ist die Stanzbiopsie, für im Kernspintomogramm sichtbare Befunde und Mikrokalzifikationen die stereotaktisch gestützte Vakuumbiopsie. Wurde der Tumor als bösartig erkannt, wird das Karzinom durch weitere Untersuchungen des entnommenen Gewebes näher bestimmt. Hierzu gehören der Status der Hormon- und HER2/neu-Rezeptoren sowie der Entartungsgrad.

Nach der Operation wird das aus der Brustdrüse entfernte Operationspräparat in der histologischen Untersuchung auf seine exakte Größe gemessen und das Gewebe auf weiteren Befall untersucht. Die entfernten Lymphknoten werden auf Metastasen geprüft. Die Größe des Karzinoms und die Anzahl der befallenen Lymphknoten sind für die TNM-Klassifikation, Prognose und weitere Behandlung von Bedeutung. Das Operationspräparat wird auch daraufhin vermessen, ob der Abstand zwischen dem Karzinom und dem verbliebenen, gesunden Gewebe ausreichend groß ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann eine Nachoperation nötig werden, damit ein angemessener Sicherheitsabstand zwischen gesundem und erkranktem Gewebe erreicht wird.

Genexpressionstests[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Mittlerweile gibt es eine Reihe Genexpressionstests für Patientinnen, die an frühem und hormonrezeptorpositivem Brustkrebs erkrankt sind. Sie untersuchen die Aktivitäten von verschiedenen Genen (Genexpression) in Gewebeproben eines Brustkrebstumors und helfen damit, diejenigen Patientinnen, die von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren können und diejenigen Patientinnen, denen diese nebenwirkungsreiche Therapie erspart werden kann, voneinander zu unterscheiden. Die wichtigsten Genexpressionstests für Brustkrebs sind der EndoPredict, Oncotype DX und MammaPrint.

Klassifikation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Histologisches Bild eines duktalen Carcinoma in situ der Brust

Histologisches Bild eines invasiven duktalen Karzinoms („szirrhöses Karzinom“)

Die Klassifikation eines Tumors ist dessen exakte Beschreibung auf der Grundlage der pathologischen Untersuchung einer Gewebeprobe oder des OP-Präparats und der entnommenen Lymphknoten.

Histologische Klassifikation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Quelle:[106]

Der häufigste Tumortyp des Mammakarzinoms ist mit etwa 70–80 % ein Adenokarzinom ohne besondere Merkmale; dieser Tumortyp wird als invasives duktales Karzinom (IDC) bezeichnet. Seltener (in etwa 10–15 %) sind das invasive lobuläre Karzinom (ILC), das invasive tubuläre, muzinöse, medulläre, papilläre Karzinom (je etwa 2 %), gemischte und andere Tumortypen. Diese Tumortypen unterscheiden sich in ihrer klinischen Präsentation, den Befunden bei bildgebenden Untersuchungen, dem histologischen Ausbreitungsmuster und in der Prognose. Bei fast allen Tumortypen liegt auch eine nicht invasive (duktale oder lobuläre) Tumorkomponente vor, aus der sie hervorgegangen sind und die für die Größe der Operation mitentscheidend ist. Seltener geht das Mammakarzinom direkt aus gutartigen Erkrankungen hervor (von denen einige bei Mammatumor genannt sind, es handelt sich hier aber nicht um bösartige Tumorerkrankungen).

Als inflammatorisches Mammakarzinom bezeichnet man keinen histologischen Tumortyp, sondern eine sicht- und tastbare Veränderung, nämlich eine Rötung von mindestens einem Drittel der Brusthaut und Schwellung der Brust durch Infiltration der Lymphbahnen. Meist liegt ein lokal fortgeschrittener Befall der Brust und des umgebenden Lymphsystems vor.

Die nicht-invasiven Karzinome sind definiert als Karzinome innerhalb der Brustdrüsengänge (duktales Carcinoma in situ, DCIS) oder -läppchen (lobuläres Carcinoma in situ, LCIS bzw. Lobuläre Neoplasie, LN) ohne Stromainvasion. Eine Sonderstellung nimmt der Morbus Paget der Brustwarze (Mamille) ein, der auf einer nicht-invasiven Tumorausbreitung in die Mamillenhaut beruht und in der Regel mit einem intraduktalen Mammakarzinom, seltener auch mit einem invasiven Mammakarzinom assoziiert ist. Dieses Paget-Karzinom der Brustwarze kann klinisch mit einem Ekzem oder gutartigen Geschwür verwechselt werden.

Differenzierungsgrad[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die histologischen Tumortypen werden anhand struktureller und zellulärer Eigenschaften sowie ihrer Kernteilungsrate unterteilt in drei Differenzierungsgrade (synonym Malignitätsgrad, englisch auch Grading). Die Einstufung des invasiven Karzinoms beruht auf den drei Kriterien Tubulusbildung (Ausbildung röhrenartiger Tumordrüsen), Kernpolymorphie (Vielgestaltigkeit der Zellkerne) und Mitoserate (Teilungsrate der Zellen) nach Elston und Ellis.[107] Je höher das Grading, desto ungünstiger ist das Verhalten der Tumorzellen. Man unterscheidet Tumoren mit Differenzierungsgrad 1, 2 oder 3 (G1 = gut differenziert, G2 = mäßig differenziert, G3 = gering differenziert).

TNM-Klassifikation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die TNM-Klassifikation beschreibt die Größe des Tumors (T), die Anzahl der befallenen Lymphknoten (N) und eine eventuelle Fernmetastasierung (M). Die tabellierte Kurzfassung der TNM-Klassifikation für Brustkrebs:

T

Primärtumorgröße

T0

kein Primärtumor nachweisbar

Tis

Carcinoma in situ, nicht invasiv

T1

bis 2 cm

T1mic

Mikroinvasion bis 0,1 cm

T1a

>0,1 cm aber ≤ 0,5 cm

T1b

> 0,5 cm bis 1 cm

T1c

> 1 cm bis 2 cm

T2

> 2 cm bis 5 cm

T3

> als 5 cm

T4

jede Größe mit Ausdehnung

auf die Brustwand oder Haut

N

Befallene Lymphknoten

N0

keine

N1

1–3 in der Achsel

N2

4–9 in der Achsel

N3

10 oder mehr in der Achsel oder

unter/über dem Schlüsselbein

M

(Fern-)Metastasen

M0

keine nachweisbar

M1

nachweisbar (meist

Lunge, Leber, Knochen)

Stadieneinteilung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Aus der TNM-Klassifikation (bzw. pTNM-Klassifikation, das „p“ steht für histologisch gesicherte Daten) des Mammakarzinoms ergibt sich die Stadiengruppierung nach UICC bzw. AJCC (TNM 6. Auflage. 2003) wie folgt:

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium IIA

T0,T1

N1

M0

T2

N0

M0

Stadium IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stadium IIIA

T0,T1,T2

N2

M0

T3

N1,N2

M0

Stadium IIIB

T4

N0,N1,N2

M0

Stadium IIIC

Jedes T

N3

M0

Stadium IV

Jedes T

Jedes N

M1

Hormonrezeptor- und HER2-Status[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der Östrogenrezeptor- und Progesteronrezeptorstatus (ER- und PgR-Expression) wird ebenfalls histologisch, genauer immunhistologisch untersucht. Man bestimmt den Prozentsatz derjenigen Tumorzellen, an denen sich die Rezeptoren nachweisen lassen und errechnet aus Prozentsatz und der Färbeintensität einen 12-stufigen Immunreaktiven Score (IRS), oder den international gebräuchlicheren 8-stufigen Allred-Score.

Färbeintensität (IS)

Positive Zellen (PP)

0

keine Reaktion

0

keine

1

schwache Reaktion

1

weniger als 10 %

2

mäßige Reaktion

2

zwischen 10 und 50 %

3

starke Reaktion

3

zwischen 51 und 80 %

4

mehr als 80 %

IRS

0–2

negativ

3–4

schwach positiv

6–8

mäßig positiv

9–12

stark positiv

Beim HER2-Rezeptor, der für die Entscheidung, ob eine Nachbehandlung mit Trastuzumab (auch in Kombination mit Pertuzumab und Docetaxel) sinnvoll ist, wird ein 4-stufiger Score angewandt, der sich nach der immunhistochemischen Färbeintensität richtet (ASCO-Empfehlung 2007[108]). Lassen sich keine Zellen anfärben, ist das Ergebnis negativ: Score 0. Auch der Score 1+ ist negativ, d. h. eine Behandlung mit Trastuzumab wäre ohne Effekt auf den Tumor. Bei einer mittleren Färbeintensität (Score 2) wird der Tumor mit dem FISH-Test nachuntersucht und anhand Vermehrung (Amplifikation) des HER2-Gens entschieden, ob es sich um einen HER2-positiven Tumor handelt.

Positive Zellen

Membranfärbung

Färbeintensität

Score

keine

keine

keine

0

1 % oder mehr

nicht komplett

schwach

1+

weniger als 10 %

vollständig

schwach bis mäßig

1+

10 % oder mehr

vollständig

schwach bis mäßig

2+

30 % oder weniger

vollständig

stark

2+

mehr als 30 %

vollständig

stark

3+

Risikogruppen, Einteilung nach Ergebnissen der Konsensuskonferenzen in St. Gallen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die alle zwei Jahre in St. Gallen abgehaltene Konsensuskonferenz beschäftigt sich vor allem mit der adjuvanten Therapie. Um die Chemo- und Hormontherapie möglichst zielgerecht einsetzen zu können, werden der Empfehlung von 2007 folgend die operierten Patientinnen in drei Risiko-, besser Behandlungsgruppen eingeteilt:[109]

Niedriges Risiko

Mittleres Risiko

Hohes Risiko

Anzahl der befallenen

Lymphknoten:

keiner und alle folgenden Kriterien:

1 bis 3 oder

keiner, aber mindestens ein weiteres Kriterium:

mehr als 4 oder

1 bis 3 und

Tumorgröße:

T1 (max. 2 cm)

T2 bis T4 (größer als 2 cm)

Differenzierung:

G1

G2 und G3

Tumoreinbruch:

Invasion in Gefäße

Hormonstatus:

ER/PR-positiv (Östrogen-/Progesteron-positiv)

HER2/neu-Status:

HER2/neu-negativ

HER2/neu-positiv

HER2/neu-positiv

Alter:

35 Jahre und älter

oder jünger als 35 Jahre

Molekulare Tumorklassifikation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Anhand des Genexpressionsprofils, welches mit DNA-Microarrays aus dem Tumorgewebe gewonnen werden kann, kann man fünf verschiedene Hauptgruppen des Mammakarzinoms unterscheiden: Hormonrezeptorpositive Tumoren mit geringer bzw. höherer Aggressivität (genannt Luminal-A und Luminal-B, von lumen = Hohlraum der Milchgänge), HER2-positive Tumoren (erbB2-Phänotyp) und Hormonrezeptor- und HER2-negative Karzinome mit oder ohne Basalzell-Eigenschaften (basal-like und normal-like Phänotypen). Die zurzeit noch experimentelle molekulare Tumorklassifikation könnte in Zukunft eine bessere Abschätzung der Prognose und der voraussichtlichen Wirkung der adjuvanten Hormon- und Chemotherapie ermöglichen.[110]

Genexpressionsanalysen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine zentrale Frage bei der Behandlung des operablen Mammakarzinoms ist die Frage, wie hoch das Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung (Rezidivrisiko) ist. Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko sollten eine adjuvante Chemotherapie erhalten, während Patientinnen mit niedrigem Risiko die nebenwirkungsreiche Chemotherapie erspart bleiben sollte. Die in der Vergangenheit gehandhabte, auf rein klinischen Faktoren wie Tumorgröße, Menopausestatus, Alter etc. beruhende Abschätzung des Rezidivrisikos hat sich als ungenau erwiesen. Einige Patientinnen, die als „Niedrigrisiko“ klassifiziert wurden, erleiden trotzdem ein Rezidiv. Andererseits wird davon ausgegangen, dass viele Chemotherapien überflüssigerweise gegeben werden, d. h. viele Patientinnen wären auch ohne eine solche geheilt.[111]

Um eine genauere Vorhersage des Rezidivrisikos zu ermöglichen, wurden sogenannte Gensignaturen entwickelt, mit dem Ziel, das Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung genauer vorherzusagen. Dabei wird die Genexpression einer Reihe von Genen im Tumorgewebe gemessen und ein Punktwert (Risikoscore) berechnet, der das Risiko eines Rezidivs anzeigen soll. Ab einem gewissen Punktwert wird dann die Chemotherapie empfohlen.

Im Juli 2019 waren vier kommerzielle Genexpressionstests erhältlich. Alle vier Tests waren in klinischen Studien für Mammakarzinome im Frühstadium evaluiert worden.

Kommerziell erhältliche Genexpressionstests zur Vorhersage des Rezidivrisikos (Stand Juli 2019)

Oncotype DX

(Genomic Health)

Mammaprint

(Agendia)

EndoPredict

(Myriad)

ProSigna

(Nanostring)

Zahl der Gene

21

70

11

50

Tumor[A 1]

HR+, HER2-

HR+/-, HER2-

HR+, HER2-

HR+, HER2-

Menopausestatus[A 2]

prä und post

prä und post

prä und post

nur post

Nodalstatus[A 3]

N0

N0, N+

N0, N+

N0, N+

Evidenz

TAILORx-Studie[112]

(9 Jahre prospektiv)

MINDACT-Studie[113]

(5 Jahre prospektiv)[111]

prospektiv-retrospektive Daten aus verschiedenen Studien

prospektiv-retrospektive Daten aus verschiedenen Studien[111]

1. ↑ HR+/HR-: Hormonrezeptor-positiv/negativ, HER2-: HER2-negativ

2. ↑ prämenopausal: Patientin befindet sich vor der Menopause, postmenopausal: Patientin befindet sich in bzw. nach der Menopause

3. ↑ N0: kein Lymphknoten- (Nodal-)befall, N+: mit Lymphknotenbefall

Nach einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 20. Juni 2019 sollen die Kosten des Genexpressionstests Oncotype DX künftig durch die gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden (Regelleistung).[111]

Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Zur Vereinheitlichung und Verbesserung der Krankenversorgung gibt es in Deutschland seit 2003 im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie von OnkoZert zertifizierte Brustzentren an Krankenhäusern[114] und seit 2004 ein Disease-Management-Programm für Brustkrebs, an dem sich auch niedergelassene Ärzte beteiligen können. Die gemeinsame Leitlinie der Stufe S3 der Deutschen Krebsgesellschaft und der medizinischen Fachgesellschaften ist für diese Programme die Orientierung zur Behandlung von Brustkrebs. Diese Leitlinie wird regelmäßig aktualisiert, zuletzt im Februar 2020.[104]

Die Strategie zur Brustkrebsbehandlung wird meist im Rahmen einer Tumorkonferenz geplant, an der sich Gynäkologen, internistische Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Pathologen beteiligen. Die Einbindung der Patientin in die Entscheidungsfindung ist wie bei jeder eingreifenden medizinischen Maßnahme von großer Bedeutung (siehe informierte Einwilligung). Auch der deutsche Gesetzgeber spricht in der DMP-Richtlinie deutlich vom Status der aufgeklärten Patientin.[115]

Die Therapie der Brustkrebserkrankung soll im Frühstadium eine Heilung, beim metastasierten Karzinom eine Lebenszeitverlängerung und im Spätstadium eine Linderung der Krankheitsbeschwerden erreichen. Bei der Wahl der konkreten Therapie steht die Erhaltung der Lebensqualität im Vordergrund.[115][104] Darum wird neben den weiter oben beschriebenen Klassifikationen des Tumors auch die körperliche, psychosoziale und emotionale Situation der Patientin berücksichtigt. Eine „Standardtherapie“ gibt es nicht, die Berücksichtigung aller verschiedenen Faktoren führt zu einer individuellen Anpassung der Therapie an die Krankheit und an die jeweilige Patientin.[115][104]

Brustkrebs kann sich sehr schnell im Körper ausbreiten und wird daher schon in frühen Stadien mit einer systemischen (im ganzen Körper wirksamen) Therapie behandelt. Diese nach dem amerikanischen Chirurgen Bernard Fisher benannte „Fisher-Doktrin“ ist die Grundlage der Chemo- und Hormontherapie beim Brustkrebs.[116] Fast immer besteht die Behandlung heute aus einer Kombination verschiedener Therapieformen. Werden zusätzliche Maßnahmen vor einer Operation durchgeführt, werden sie als neoadjuvant bezeichnet, werden sie nach einer Operation eingesetzt, nennt man sie adjuvant.

Neoadjuvante Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In einigen Fällen wird eine Chemotherapie oder antihormonelle Therapie schon vor der chirurgischen Entfernung des Tumors durchgeführt.[117] Diese primäre, oder neoadjuvante Therapie hat einerseits das Ziel, den Tumor zu verkleinern, um eine vollständige Entfernung des Tumors oder sogar eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen, andererseits kann an der mit den neoadjuvanten Verfahren erreichbaren Veränderung der Erfolg einer weiteren, adjuvanten Behandlung abgeschätzt werden. Standard ist die neoadjuvante Therapie beim inflammatorischen Karzinom und bei zunächst inoperablen (T4-)Tumoren. Die Chemotherapieschemata sind die gleichen wie bei der postoperativen Behandlung (siehe unten).

Operation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Mit der Operation der Brustkrebserkrankung werden zwei Ziele verfolgt: Einerseits soll durch möglichst vollständige Entfernung der entarteten Zellen eine Ausbreitung (Metastasierung) der Tumorzellen in andere Körperregionen verhindert werden, sofern das noch nicht geschehen ist, andererseits soll ein Wiederauftreten der Krankheitszeichen an Ort und Stelle (ein Rezidiv) verhindert werden.

Brusterhaltende Chirurgie vs. Mastektomie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

→ Hauptartikel: Onkoplastik, Lumpektomie und Quadrantektomie

Schnittführung bei einer Lumpektomie mit gleichzeitiger Axilladissektion

Unmittelbar vor einer kurvenförmigen axillären Inzision bei einem 3 cm großen Tumor im oberen Quadranten.[118]

Entfernung eines Tumors im Bereich des Brustwarzenhofes durch einen zirkumareolaren Einschnitt[118]

Nach der Operation der Patientin mit dem zirkumareolaren Einschnitt. Die Brust wurde mit körpereigenem Gewebe des Musculus latissimus dorsi unmittelbar nach der Entfernung des Tumors wieder rekonstruiert. Im Bereich der Achsel der genähte Einschnitt von der Axilladissektion. Links unten eine Drainage.[118]

Beidseitige brustwarzenerhaltende Mastektomie (nipple sparing mastectomy, NSM) mit Implantaten, nach beidseitigem Brustkrebs, bei einer 57-jährigen Frau.[119]

Hautsparende Mastektomie (skin sparing mastectomy, SSM) mit Rekonstruktion der Brust mit einem Lappen des M. latissimus dorsi und Rekonstruktion der Brustwarze, inkl. Tätowierung der Brustwarze.[119]

Ein operativ entferntes Karzinom

Eine brusterhaltende Therapie (BET) ist heute bei 60–70 % der Erkrankten möglich,[117] wenn die Relation zwischen der Tumorgröße und dem Brustvolumen günstig und der Tumor noch nicht in die Muskulatur oder Haut eingedrungen ist. Bei dieser Operation wird entweder der Tumor mit dem umliegenden Gewebe (Lumpektomie), ein größeres Segment oder ein ganzer Quadrant (Quadrantektomie) entfernt. Um ein kosmetisch ansprechendes Ergebnis zu erhalten, wird bei größerer Gewebeentfernung vor allem aus beiden unteren Quadranten eine sogenannte intramammäre Verschiebeplastik vorgenommen. Dabei wird die Brustdrüse ganz oder teilweise von Haut und Muskulatur gelöst und so verschoben, dass nach der Operation trotz des Gewebeverlustes eine ausgeglichene Brustform erhalten bleibt. Ist eine Verschiebeplastik nicht möglich, kann die Brust entweder direkt nach der Tumorentfernung oder nach Abschluss aller Behandlungen rekonstruiert werden.

Sollte eine Brusterhaltung nicht möglich sein, wird der gesamte Brustdrüsenkörper und ein Teil der darüber liegenden Haut entfernt (Ablatio, Mastektomie). Die Empfehlung zur Mastektomie wird ausgesprochen, wenn:

- der Tumor sehr groß ist (> 3 cm) oder den Brustmuskel infiltriert hat,

- ein inflammatorisches Karzinom diagnostiziert wurde,

- ein ausgedehnter Befall der Lymphgefäße der Brustdrüse nachgewiesen wurde,

- der Tumor ausgedehnte „Arme“ in die Milchgänge gebildet hat (Duktales in situ Karzinom),

- die gesamte Brustdrüse eine durch die Mammographie nachgewiesene Mikroverkalkung enthält,

- der Tumor trotz Nachoperation nicht mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernt werden konnte,

- die Patientin dies wünscht. Manche Patientinnen entscheiden sich gegen die Möglichkeit zur brusterhaltenden Operation, um sich sicherer zu fühlen oder um die sonst notwendige Strahlentherapie zu vermeiden.

Die Empfehlung zur Mastektomie wird auch ausgesprochen, wenn ein multizentrisches (Tumorknoten in mehreren Quadranten) oder multifokales (mehrere Tumorknoten im selben Quadranten) Karzinom diagnostiziert wurde. Diese Empfehlung kann manchmal relativiert werden, wenn der Operateur alle Tumoren mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernen kann.[120][121] Auch wenn eine Krebserkrankung schon in andere Organe metastasiert hat, kann der ursprüngliche Tumor schonender operiert werden, wenn das radikale chirurgische Vorgehen keinen Vorteil bringen würde.

Für die Versorgung von Frauen sowohl nach Brustamputation als auch nach brusterhaltender Operation (Chirurgie) oder auch nach Wiederaufbau mit unzureichendem kosmetischem Ergebnis werden Brustprothesen und Brustausgleichsteile aus Silikon eingesetzt. Frauen nach einer Brustoperation haben in der Regel Anspruch auf die Versorgung mit einer Brustprothese (auch Brustepithese genannt) bzw. einem Brustausgleichsteil, deren Kosten inkl. Beratung und Anpassung dann als medizinisches Hilfsmittel von den Krankenkassen übernommen wird. Als Halterung für die Prothese gibt es spezielle Prothesen-BHs und Prothesen-Badeanzüge mit eingearbeiteten Taschen, die zusammen mit dem Brustausgleich im Sanitätsfachgeschäft erhältlich sind.

Achsellymphknoten[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Lymphknoten der Achsel sind meist der erste Ort, an dem sich Metastasen bilden. Um diesen Befall zu erfassen, werden die Lymphknoten, zumindest einige von ihnen, bei der Operation oft mit entfernt.

Um die Folgeschäden (Lymphödem) so gering wie möglich zu halten, kann zunächst nur ein einzelner Lymphknoten entfernt und untersucht werden, wenn der Tumor in der Brust kleiner als 2 cm ist und die Achsellymphknoten nicht tastbar sind.[122] Dazu wird in die betreffende Brust ein Farbstoff oder ein Radionuklid injiziert, um den Lymphabfluss darzustellen. Der erste Lymphknoten, in dem das eingespritzte Material nachgewiesen werden kann, wird herausoperiert und untersucht. Nur wenn dieser sogenannte Wächterlymphknoten (sentinel node) von Tumorzellen befallen ist, werden weitere Lymphknoten der Achselhöhle ebenfalls entfernt (teilweise oder komplette Axilladissektion).

Nicht-invasive Tumorzerstörung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

2013 wurde in Rom erstmals ein Verfahren getestet, bei dem noninvasiv mittels Ultraschallwellen bei einer ambulanten Behandlung Tumorgewebe zerstört werden kann. Bei der anschließenden Operation konnten bei 10 von 12 Patientinnen mit Tumoren kleiner als 2 cm keine Tumorreste mehr gefunden werden.[123] Das Verfahren muss jedoch weiterhin getestet und optimiert werden.

Adjuvante Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fast alle Patientinnen erhalten nach der Operation eine adjuvante (unterstützende) Behandlung.

Chemotherapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Nach der Operation folgt für viele Patientinnen mit höherem Rückfallrisiko eine Chemotherapie, um möglicherweise verbliebene Tumorzellen abzutöten. Die Notwendigkeit der Chemotherapie wird anhand des Tumortyps, des Stadiums und anderer Faktoren beurteilt. Wenn der Tumor hormonabhängig, kleiner als 2 cm und die Lymphknoten frei von Metastasen sind, kann in den meisten Fällen auf eine Chemotherapie verzichtet werden. Bei dieser Konstellation können mit einer antihormonellen Therapie ähnliche Ergebnisse erzielt werden (St. Gallen 2007).

Welche Chemotherapie verabreicht wird, hängt vom Zustand der Patientin und von der Klassifikation des Tumors ab, vor allem von der Risikogruppe nach der St.-Gallen-Empfehlung. Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt, beispielsweise insgesamt viermal im Abstand von drei Wochen oder sechsmal in Abstand von zwei Wochen. Der Zeitabstand zwischen den einzelnen Gaben soll dem Körper einerseits die Gelegenheit zur Regeneration geben, andererseits hofft man darauf, dass Mikrometastasen (ruhende Tumorzellen) bzw. Krebsstammzellen in den Erholungsphasen mit der Teilung beginnen und mit der erneuten Zuführung der Zytostatika zerstört werden können.

In der Regel werden die Zytostatika als Kombinationen eingesetzt. Die häufigsten Schemata sind zurzeit AC oder EC, FAC oder FEC. Wenn die Lymphknoten mit Metastasen befallen waren, wird eine Ergänzung der jeweiligen Kombination mit Taxanen (Paclitaxel und Docetaxel) empfohlen (St. Gallen, 2007). Das ältere CMF-Schema wird kaum noch verwendet. (A = Adriamycin, C = Cyclophosphamid, E = Epirubicin, F = Fluoruracil, M = Methotrexat, T = Taxane) Inzwischen werden Chemotherapien auch mit weiteren Therapien wie der zielgerichteten Antiangiogenese („Therapie des metastasierten Mammakarzinoms“, siehe unten) erfolgreich kombiniert.

Seit dem Juli 2019 werden durch die gesetzlichen Krankenkassen auch die Kosten eines Genexpressionstests übernommen, mit dem die Frage beantwortet werden kann, ob eine adjuvante Chemotherapie im Frühstadium eines operierten Mammakarzinoms erforderlich ist (→ Genexpressionsanalysen).

HER2/neu positive Tumoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

→ Hauptartikel: HER2/neu

Um das Risiko eines erneuten Auftretens der Erkrankung (Rezidiv) zu senken, wird bei HER2/neu positiven Tumoren in der Regel im Anschluss an die Chemotherapie ein Jahr lang die Behandlung mit dem HER2-Antikörper Trastuzumab durchgeführt („Antikörper-Therapie“, siehe unten), seltener auch ohne vorherige Chemotherapie.[124][125][126][127] Die Dauer und die Zusammensetzung der Chemotherapie wird vom Ausmaß der befallenen Lymphknoten mitbestimmt (St. Gallen 2007). Nach einer Trastuzumab Behandlung kann Neratinib für den gleichen Zweck eingesetzt werden.[128]

Bestrahlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Nach der brusterhaltenden Operation sollte eine Strahlentherapie der Brust erfolgen.[104] Sie senkt die Rezidivrate von 30 auf unter 5 %. Mikroskopisch kleine (nicht mit bloßem Auge erkennbare) Tumorreste können auch bei sorgfältigster Operation in der Brustdrüse verbleiben.

Auch nach einer Mastektomie wird zur Nachbestrahlung geraten, wenn der Tumor größer als 5 cm war (T3 oder T4), die Brustdrüse mehrere Tumoren enthielt oder der Tumor bereits in Haut oder Muskulatur eingedrungen war. Auch der Befall von Lymphknoten ist ein Anlass zur Nachbestrahlung der Brustwand, insbesondere bei mehr als drei befallenen Lymphknoten.

Das ehemalige Tumorgebiet soll bei Frauen unter 60 Jahren mit einer um 10–16 Gy höheren Dosis bestrahlt werden, damit sich an den Schnitträndern keine Rezidive ausbilden können.

Die Strahlentherapie beginnt zirka 4–6 Wochen nach der Operation und dauert sechs bis acht Wochen. Eine befürchtete Erhöhung koronarer Ereignisse als Langzeitfolge der Strahlenwirkung auf das Herz konnte nicht bestätigt werden, es gibt eine gewisse Risikoerhöhung, das absolute Risiko ist jedoch sehr gering und kann durch moderne Strahlentherapie eventuell weiter gesenkt werden.[129]

Antihormonelle Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ist das Karzinom hormonsensitiv, wird zusätzlich eine Therapie mit Hormonantagonisten durchgeführt. Es gibt verschiedene, vom menopausalen Status der Frau und dem genauen Tumortyp abhängige Varianten.

Vor der Menopause[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ende des 19. Jahrhunderts wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen Brustkrebs und der Ovarialfunktion erkannt. Dies veranlasste Beatson 1895 eine „therapeutische Kastration“ vorzunehmen.[130] Eine chirurgische Ovariektomie oder radiotherapeutische Ausschaltung der Ovarfunktion wird nur noch selten vorgenommen. Studien zufolge genügt eine temporäre Ausschaltung der Hormonproduktion über zwei Jahre, die medikamentös erreicht werden kann.[117]

Bei Frauen, die noch die Periode haben, wird schon durch Chemotherapie die Hormonfunktion der Eierstöcke gestört.[131] Dieser Effekt richtet sich auch gegen die hormonabhängigen Tumorzellen und ist daher erwünscht. Frauen mit Kinderwunsch oder Frauen, denen das Risiko einer vorzeitigen Menopause zu groß ist,[132] können ihre Eierstöcke mit GnRH-Analoga (die die ovariale Produktion von Östrogen und Progesteron unterdrücken) vor der schädigenden Wirkung schützen und gleichzeitig die Hormonausschaltung bewirken. GnRH-Analoga werden in der Regel über zwei Jahre gegeben.[117]

Nach der Chemotherapie wird normalerweise ein Estrogen-Rezeptor-Modulator wie Tamoxifen, welcher die Anbindung des körpereigenen Östrogens an den Östrogen-Rezeptoren des Tumors verhindert, für 5 Jahre gegeben.[133] Aromatasehemmer sind vor der Menopause nicht angezeigt.

Nach der Menopause[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ist die Patientin postmenopausal, erhält sie für in der Regel fünf Jahre entweder Tamoxifen oder einen Aromatasehemmer, welcher durch eine Enzymblockade die Bildung von Östrogen im Muskel- und Fettgewebe unterbindet. Neuere Studienergebnisse deuten an, dass die Aromatasehemmer wirksamer sind als das Tamoxifen, das heißt, die krankheitsfreie Überlebenszeit steigt an. In Studien wird der Aromatasehemmer manchmal sofort verwendet (upfront), in der Regelbehandlung erst nach zwei bis drei Jahren unter Tamoxifen (switch, dt. ‚Wechsel‘), oder nach fünf Jahren (extended).[117] Die jeweiligen Nebenwirkungen der Substanzen müssen bei der Entscheidung berücksichtigt werden. Auf Grund der besseren Wirksamkeit sind Aromatasehemmer zu Therapiebeginn erste Wahl und werden entsprechend häufiger verordnet. Tamoxifen wird dagegen seit 2003 immer seltener verschrieben.[134] Eine weitere Möglichkeit besteht in der Gabe eines reinen Estrogen-Rezeptor-Antagonisten (Fulvestrant; Handelsname Faslodex), der von den Arzneimittelbehörden jedoch bisher nur bei fortgeschrittenem Brustkrebs zugelassen ist.[135]

Bei vielen Patientinnen mit hormonabhängigen Tumoren verliert Tamoxifen nach einigen Jahren seine Schutzwirkung (sogenannte Tamoxifenresistenz). Laborversuchen zufolge kann im Gegenteil sogar eine Beschleunigung des Zellwachstums eintreten.[136] Betreffende Frauen sollten besser mit anderen Substanzen behandelt werden. Es ist bislang aber noch nicht möglich, das Verhalten eines individuellen Tumors in dieser Beziehung vorauszusagen. Ein Hinweis könnte das gleichzeitige Auftreten einer HER2/neu- und AIB1-Expression an einem ER-positiven Tumor sein.[137]

Androgenrezeptorabhängige Tumortypen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die meisten Mamma-Karzinome besitzen auch Rezeptoren für das männliche Geschlechtshormon Testosteron und andere Androgene Hormone. Bei ER+ Tumortypen wird der Anteil der AR+ Tumoren mit über 80 % angegeben, bei den „dreifach-negativen“ Tumortypen (Triple-negative breast cancer, TNBC) wird der Anteil mit etwa 10–50 % geschätzt.

Abhängig vom Estrogenrezeptorstatus kann Testosteron eine wachstumshemmende Wirkung bei ER+ Tumoren oder eine wachstumstreibende Wirkung bei ER-/PR-Tumortypen entfalten. Der Androgenrezeptor reagiert teilweise auch mit anderen Androgenhormonen und Progestinen.

Speziell für AR+/ER-/PR-Tumortypen in lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Stadium wurde zwischen 2007 und 2012 die Behandlung mit dem Antiandrogen Bicalutamid in einer Phase II Studie mit gutem Erfolg erprobt.[138]

Da der Patentschutz von Bicalutamid (Casodex) ausgelaufen ist wird inzwischen das neuere Enzalutamid für diesen Einsatzbereich getestet, bis jetzt sind jedoch nur in vitro Experimente bekannt.[139]

Historisch belegt ist ferner der Einsatz von Testosteron bei ER+ Tumortypen, die erzielten Ergebnisse waren in etwa vergleichbar mit Tamoxifen, jedoch mit stärkeren Nebenwirkungen verbunden. Ein ähnlicher Wirkungsmechanismus wird teilweise bei der experimentellen Behandlung mit Progestinen vermutet.

Antikörper[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Etwa ein Viertel aller Mammakarzinome weisen eine Überexpression des HER2/neu-Rezeptors auf. Der Nachweis dieses Rezeptors steht für einen aggressiven Krankheitsverlauf und eine ungünstige Prognose, ist aber auch Bedingung für die Behandlung (Krebsimmuntherapie) mit dem Antikörper Trastuzumab. Neben der alleinigen Verabreichung von Trastuzumab wird dieser auch in Kombination mit dem monoklonalen Antikörper Pertuzumab und dem Zytostatikum Docetaxel eingesetzt.[140]

1998 wurde der Wirkstoff (Handelsname: Herceptin) in den USA und 2000 in der Europäischen Union zunächst für Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Trastuzumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den Wachstumsrezeptor HER2/neu auf der Zelloberfläche von Krebszellen. Studien ergaben, dass mit dieser sogenannten gezielten Krebstherapie (targeted therapy) das Risiko eines Rezidivs (Wiederauftretens) um etwa 50 % gemindert werden konnte. Viele klinische Studien zeigen, dass auch Frauen ohne Metastasen profitieren. Die HER2-Antikörpertherapie kann Rückfälle verhindern und so zur Heilung beitragen.[124][141][142][125][126] Seit 2006 ist Trastuzumab deshalb auch für die adjuvante Therapie zugelassen.

Therapie des metastasierten Mammakarzinoms[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fernmetastasen verschlechtern die Prognose rapide, da in der Regel bei Vorliegen einer sichtbaren Fernmetastase multiple Mikrometastasen vorhanden sind. Deshalb richtet sich die Behandlung auf die Lebenszeitverlängerung und den Erhalt einer angemessenen Lebensqualität mit einer langfristigen Stabilisierung der körperlichen und psychischen Verfassung. Brustkrebs bildet ausgesprochen häufig Knochenmetastasen.[143]

Rezidive und Metastasen können operativ entfernt oder mit Strahlentherapie behandelt werden. Trotz der Nebenwirkungen kann unter Umständen auch mit der Verabreichung einer Chemo-, Hormon- oder durch eine gezielte Krebstherapie eine Erhöhung der Lebensqualität und eine Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung (Progressionsfreies Überleben) erreicht werden. Das zur Gruppe der Taxane gehörende Paclitaxel-Albumin (Handelsname: Abraxane) ist – in Monotherapie – indiziert für die Behandlung von metastasierendem Mammakarzinom bei erwachsenen Patienten, bei denen die Erstlinientherapie für metastasierende Krankheit fehlgeschlagen ist und für die eine standardmäßige Anthracyclin-enthaltende Therapie nicht angezeigt ist.

Zusätzlich zu den bei der adjuvanten Therapie eingesetzten Wirkstoffen kommt beim HER2/neu-positiven metastasierten Mammakarzinom auch der Tyrosinkinase-Inhibitor Lapatinib zum Einsatz. Metastasierte HER2/neu-negative Tumoren können seit 2007 mit dem Angiogenese-Hemmer Bevacizumab behandelt werden. Diese gezielte Krebstherapie kann in Kombination mit einer Chemotherapie aus Paclitaxel oder Docetaxel angewendet werden. Studien zu weiteren Kombinationsmöglichkeiten laufen zurzeit.[144] Durch die Antiangiogenese wird die vom Tumor ausgelöste Neubildung von Blutgefäßen verhindert. Infolgedessen wird der Tumor nicht mehr ausreichend versorgt und die Tumorzellen sollen dadurch zugrunde gehen.

Eribulin (Handelsname: Halaven) ist ein nichttaxanbasiertes, hochwirksames neues Zytostatikum (Zulassung in den USA im November 2010; in Europa im März 2011), das in Monotherapie für die Therapie von stark vorbehandelten Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs eingesetzt wird.[145]

Wenn der Krebs in seiner Ausbreitung so weit fortgeschritten ist, dass er nicht mehr zurückgedrängt werden kann, richtet sich die Behandlung vor allem auf die Beherrschung von Schmerzen und anderen Krankheitsbeschwerden. Zur Palliativmedizin gehört die psychosoziale Betreuung und eine Schmerzbehandlung, die schnell und vollständig erfolgen sollte und eine frühzeitige und ausreichende Gabe von Opiaten einschließt, siehe WHO-Stufenschema.

Nachsorge[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Nachsorge der behandelten Patienten dauert in der Regel fünf Jahre und richtet sich zumeist nach den Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft. Auf Nebenwirkungen der Strahlentherapie (Lymphödem, Lungen- oder Herzprobleme), der Chemotherapie (Blutbildveränderungen, Organschäden) und der Hormontherapie (Thrombosen, Osteoporose) muss besonders geachtet werden. Neben der Befragung und klinischen Untersuchung soll in den ersten drei Jahren, da hier die meisten Rezidive auftreten, alle sechs Monate eine Mammographie angefertigt werden. Ab dem vierten Jahr erfolgt die Mammographie – ebenso wie bei der zweiten, gesunden Brust von Anfang an – jährlich. Gemäß S3-Leitlinie kehrt die Patientin nicht mehr zu einem zweijährigen Intervall oder in das Screening Programm zurück. Zur Verlaufskontrolle können in der Blutuntersuchung die Tumormarker CA 15-3 und CEA bestimmt werden, was allerdings nicht in den Richtlinien vorgesehen ist und meistens eher bei konkretem Verdacht der Fall ist. Es muss bei jeder einzelnen Patientin sehr sorgfältig abgewogen werden, ob die Nachsorge in der hier angegebenen Form tatsächlich durchgeführt werden soll; jede kleine nachgewiesene Veränderung kann eine erhebliche psychische Belastung nach sich ziehen, die wiederum die Lebensqualität entscheidend beeinflussen kann.

Hilfreich, als begleitende Heilmethode, für die Rehabilitation nach einer Brustkrebserkrankung und anschließender erfolgreicher Behandlung, ist zudem körperliche Aktivität.[146]

Für eine einheitliche Qualität bei der Nachbetreuung bieten die deutschen gesetzlichen Krankenkassen seit 2004 das Disease-Management-Programm „Brustkrebs“ an. Die teilnehmenden Ärzte orientieren sich bei der Therapie an den jeweils aktuellen Leitlinien zur Behandlung und Nachsorge des Brustkrebses. Eine Teilnahme ist bei allen Ärzten möglich, die sich diesen qualitätssichernden Programmen angeschlossen haben. Für die Patientinnen bedeutet die Teilnahme an diesem Programm eine Einschränkung der freien Arztwahl.

Geschichte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Entzündliche Brustleiden wie Abszesse wurden bereits in frühester Zeit mit dem Messer gespalten.[147] Die ersten Dokumentationen von Brustkrebserkrankungen stammen aus der Zeit von 2650 v. Chr. aus dem Alten Ägypten. Zu dieser Zeit wurden sie mit einem Brenneisen behandelt. Im Papyrus Edwin Smith (um 1600 v. Chr.) wurden acht Brustkrebserkrankungen beschrieben, auch die eines Mannes,[148] welche ebenfalls durch Kauterisation behandelt wurden. Der Papyrus Ebers enthält eine Beschreibung von Brustkrebs. Die Krebserkrankungen der Brust galten zur damaligen Zeit als nicht heilbar.[149][150][151]

Auch im Corpus Hippocraticum wurde der Fall eines Mammakarzinoms geschildert.[152] Von einer chirurgischen Behandlung tiefliegender Tumorerkrankungen wurde dort abgeraten, da nicht operierte Patienten länger lebten.[153]

Der griechische Arzt Galen sah Brustkrebs als Folge einer Säftestörung und damit als systemische Erkrankung, eine Krankheit des ganzen Organismus, an.[149][150] Als Mittel zur Behandlung wurden bis in das Mittelalter unterschiedlichste Rezepturen genutzt, um den als Ursache angesehenen eingedickten Körpersaft „Galle“ zu verflüssigen und abzuführen. Bestandteile waren, unter anderem, Blei- und Zinkkarbonat, Rosenöl und Hirschkot.[154] Die im Mittelalter durchgeführten Ätztherapien bei Carcinoma mammae oder dafür gehaltenen Brusterkrankungen wurden auch im 19. Jahrhundert noch durchgeführt, etwa mit Arsenik, Jod, Quecksilberpräpataten, Chlorzink[155] und Chlorkalipräparaten.[156]

Die erste Operation bei Brustkrebs soll Leonidas aus Alexandria um 100 n. Chr. durchgeführt haben. Zur Blutstillung und Entfernung von Tumorresten nutzte er ein Brenneisen.[154] Andreas Vesalius empfahl um 1543 bei Brustkrebs eine Entfernung der Brust (Mastektomie), bei welcher er jedoch eine Blutstillung mit Nähten der Kauterisation vorzog.[150]

Brustkrebschirurgie im 18. Jahrhundert

Der französische Chirurg Jean-Louis Petit (1674–1750) legte das erste Konzept zur operativen Behandlung von Brustkrebs vor, welches jedoch erst 24 Jahre nach seinem Tode veröffentlicht wurde.[157] Sein Kollege Henry François Le Dran (1685–1770) meinte 1757, dass der Brustkrebs zumindest am Anfang lokaler Natur wäre. Erst wenn er sich seinen Weg in die Lymphbahnen geschaffen habe, sei die Prognose für die Patientin schlecht. Er entfernte daher die komplette Brust mitsamt den Lymphknoten der Achselhöhle.[157] Auch der schottische Chirurg Benjamin Bell (1749–1806) erkannte die Bedeutung einer Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle.[158]

Rudolf Virchow (1821–1902) konnte 1840 nachweisen, dass sich die Erkrankung aus den Epithelzellen entwickelt und sich entlang der Faszien und Lymphbahnen ausbreitet. Damit wandelte sich die Sicht vom Brustkrebs, welcher jetzt eher als lokale Erkrankung betrachtet wurde.[150][157]

Im Jahr 1867 stellte Charles H. Moore fest, dass die Ursache für ein Krebsrezidiv die unvollständige Entfernung des Primärtumors ist, und forderte daher bei Brustkrebs das benachbarte Gewebe (Haut, Lymphknoten, Fett, Pectoralismuskel) mitzuentfernen. Richard von Volkmann entfernte 1875 dementsprechend die Pectoralisfaszie mit.[159]

Diesem Konzept folgte auch William Stewart Halsted (1852–1922), der 1882 die erste radikale Mastektomie mit Entfernung der Faszie, der Brustmuskeln (Musculus pectoralis major, später auch in Anlehnung an eine von Willy Mayer vor der New Yorker Medizinischen Akademie vorgetragenen Methode den Musculus pectoralis minor[160]) und der Achsellymphknoten durchführte.[161] Für die damaligen Verhältnisse konnte damit eine lokale Tumorkontrolle mit einer 5-Jahres-Lokalrezidivrate von sechs Prozent erreicht werden.[162] Im deutschsprachigen Raum war Josef Rotter (1857–1924) Vorreiter dieser zum Standard gewordenen Methode, die er ab 1889 bei seinen Patientinnen durchführte.[163]

1874 beschrieb der englische Chirurg James Paget (1814–1899) eine ekzemartige Veränderung der Brustwarze mit angrenzendem duktalen Adenokarzinom, welche später als Morbus Paget bezeichnet wurde.[150]

Bis etwa 1884 glaubten manche Ärzte, dass Brustkrebs durch eine „Impfung“ mit Erysipelerregern erfolgreich behandelt werden könne.[164][165] Der schottische Chirurg George Thomas Beatson erkannte 1895, dass die Entfernung der Eierstöcke bei einer seiner Patientinnen den Brusttumor schrumpfen ließ.[149][150] 1897 wurde Brustkrebs erstmals bestrahlt.[154] Nachdem Hormone auch synthetisch hergestellt werden können, wurden auch endokrine Therapien[166] vermehrt eingesetzt.[167] Im Jahr 1927 wurde in Deutschland über die erste brusterhaltende Operation beim Mammakarzinom berichtet.[168]

1948 veröffentlichten David H. Patey und W. H. Dyson eine etwas weniger radikale Operationsmethode als Rotter und Halsted mit gleich guten Ergebnissen, bei welcher die Brustmuskeln erhalten bleiben konnten.[169] Sie wird heute noch als modifiziert-radikale Mastektomie nach Patey bezeichnet. Ein weiterer Rückgang der operativen Radikalität begann mit Robert McWhirter, der 1948 nach einfacher Mastektomie eine Strahlentherapie durchführte.[170] Einige Jahre nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen wurden diese ab etwa 1900[171] auch zur Behandlung, von Brustkrebs eingesetzt, insbesondere zur (neoadjuvanten bzw. adjuvanten) Vor- oder Nachbestrahlung.[172][173]

Mit den Arbeiten von Bernhard und E. R. Fisher setzte sich in den 1960er Jahren die Auffassung durch, dass das Mammakarzinom schon im Frühstadium eine im Körper gestreute Erkrankung sein kann und die Lymphknoten keine Barriere gegen eine Ausbreitung im Körper darstellen. Vielmehr wurde der Befall der Lymphknoten als Indikator für eine systemische Ausbreitung angesehen. Die Lymphknotenentfernung hätte folglich nur prognostische und keine therapeutische Bedeutung.[174] Daher wurde das gängige Konzept der Operation und Strahlentherapie um eine anschließende Chemotherapie ergänzt, um auch Mikrometastasen zu vernichten.[175] Ab 1969 erfolgte die Chemotherapie als Kombination mehrerer Präparate mit Verbesserung der Wirksamkeit.[154]

Seit den 1970er Jahren werden Mammakarzinome zunehmend brusterhaltend operiert. Die Sentinel- oder auch Wächter-Lymphknoten-Entfernung erspart seit Ende des 20. Jahrhunderts oft die vollständige Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle. Damit wurde die operative Radikalität weiter reduziert.[157]

Eine Forschergruppe um den US-Amerikaner J. M. Hall entdeckte 1990 das, später BRCA1 benannte, Brustkrebs-Gen.[176] 1994 wurde mit BRCA2 ein zweites Brustkrebsgen erkannt.[177][178]

Die 1985 von der American Cancer Society gestartete Initiative Brustkrebsmonat Oktober findet wachsende Beachtung in den Industrieländern. 2011 wurde der BRA Day ins Leben gerufen.

Brustkrebszeichen in der Kunst[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In der medizinischen Fachliteratur wurde wiederholt über Brustkrebsanzeichen in historischen Bildern diskutiert. Anzeichen wie ein sich andeutender Tumor, Größen- und Umrissveränderungen der Brust im Seitenvergleich, Hautrötung, Hauteinziehung oder Apfelsinenhaut finden sich beispielsweise in Werken von Raffael, Rembrandt van Rijn und Rubens.[179][180][181][182] Ob es sich bei den dargestellten Veränderungen allerdings tatsächlich um Brustkrebs handelt, lässt sich jedoch nicht beweisen und wurde daher auch angezweifelt.[183]

- Beispiele für Brustkrebszeichen in der Kunst

- Raffael Sanzio (1483–1520): „Porträt einer jungen Frau“ („La Fornarina“)

Raffael Sanzio (1483–1520): „Porträt einer jungen Frau“ („La Fornarina“)

- Peter Paul Rubens (1577–1640): „Die drei Grazien“

Peter Paul Rubens (1577–1640): „Die drei Grazien“

- Rembrandt van Rijn (1606–1669): „Bathseba mit Davids Brief“

Rembrandt van Rijn (1606–1669): „Bathseba mit Davids Brief“

- Detail

Detail

- Rubens, Peter Paul - The Three Graces detail.jpg

- Rembrandt Harmensz. van Rijn 016 detail.jpg

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Leitlinien

- Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Version 4.1 – September 2018. AWMF-Registernummer: 32-045OL. Herausgeber: Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe (DKH). Federführende Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Langversion (PDF) Kurzfassung (PDF)

- AGO-Leitlinie (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie): Empfehlungen gynäkologische Onkologie, Kommission Mamma Leitlinie 2018 (PDF)

- ESMO-Guidelines (European Society of Medical Oncology): E. Senkus, S. Kyriakides, S. Ohno, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, E. Rutgers, S. Zackrisson, F. Cardoso on behalf of the ESMO Guidelines Committee: Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. In: Annals of Oncology. Band 26, Supplement 5, 1. September 2015, S. v8–v30.

- NCI-Guidelines (National Cancer Institute, USA): Version für Patienten, Version für medizinisches Fachpersonal

- NCCN-Guideline (National Comprehensive Cancer Network, USA). William J Gradishar, Benjamin O Anderson, Ron Balassanian u. a.: NCCN Guidelines Insights Breast Cancer, Version 1.2017. Featured Updates to the NCCN Guidelines. In: Journal of the National Comprehensive Cancer Network. Band 15, Heft 4, 2017, S. 433–451.

Lehrbücher

- David J. Winchester, David P. Winchester, Clifford A. Hudis, and Larry Norton (Hrsg.): Breast Cancer (Atlas of Clinical Oncology). B.C. Decker, Hamilton, Ontario 2006, ISBN 1-55009-272-3 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).

- Orlando Silva, Stefano Zurrida (Hrsg.): Brustkrebs: Diagnostik und Therapie. Urban & Fischer, München 2007, ISBN 3-437-24260-1 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).

- Anne C. Regierer, Kurt Possinger: Mammakarzinom: Manual Diagnostik und Therapie. Deutscher Ärzte-Verlag, 2005, ISBN 3-7691-0487-0 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).

- Manuela Eicher, Sara Marquard (Hrsg.): Brustkrebs. Lehrbuch für Breast Care Nurses, Pflegende und Gesundheitsberufe. Huber, Bern 2008, ISBN 978-3-456-84556-2.

Ratgeber

- Hermann Delbrück: Brustkrebs – Rat und Hilfe für Betroffene und Angehörige. 8. Auflage. Kohlhammer, Stuttgart 2009, ISBN 978-3-17-020469-0.

- Heinrich Schmidt-Matthiesen, Gunther Bastert, Diethelm Wallwiener (Hrsg.): Gynäkologische Onkologie. 7. Auflage. Schattauer, Stuttgart 2002, ISBN 3-7945-1974-4.

- Verschiedene Informationsbroschüren zum Thema „Brustkrebs“ der Deutschen Krebsgesellschaft. 2019 (krebsgesellschaft.de [PDF]).

- Clemens Unger: Metastasierendes Mammakarzinom: Patientinnen fragen – Ärzte antworten. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2004, ISBN 3-13-133561-0 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).

- Marius Wunderle: Familiärer Brust- und Eierstockkrebs. Facharzt Sprechstunde. W. Zuckschwerdt, München 2019, ISBN 978-3-86371-244-0.

Dokumentationen

- Renate Zeun: Betroffen – Bilder einer Krebserkrankung. Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1990, ISBN 3-333-00380-5. (Renate Zeun studierte Fotografie, als sie an Brustkrebs erkrankte und operiert werden musste. Dieses Buch enthält ihre Diplom-Arbeit mit ihren eigenen Fotos ihrer Erkrankung und ihrem Umgang damit)

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Commons: Brustkrebs – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Wiktionary: Brustkrebs – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

- Brustkrebs – Informationen bei Gesundheitsinformation.de (Online-Angebot des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)

- Patientenleitlinie Brustkrebs: Die Ersterkrankung und DCIS – Eine Leitlinie für Patientinnen. (PDF; 0,48 MB) Deutsche Krebsgesellschaft

- Patientenleitlinie Brustkrebs: Die fortgeschrittene Erkrankung, Rezidiv und Metastasierung (PDF; 1 MB) Deutsche Krebsgesellschaft

- Übersicht nationale, europäische und internationale Brustkrebs-Leitlinien Breast Cancer Action Germany

- Brustkrebs. (Memento vom 13. November 2012 im Internet Archive; PDF; 860 kB) die blauen Ratgeber Nr. 2 der Stiftung Deutsche Krebshilfe

- Patientenratgeber Brustkrebs (PDF; 1,5 MB) Deutsche Krebsgesellschaft

- Weibliche Sexualität bei Brustkrebs. (PDF; 812 kB) Krebsliga Schweiz

- Brustkrebs. Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ), Heidelberg

- Patienteninformationen zu Brustkrebs. Internetportal der Deutschen Krebsgesellschaft

- Entscheidungshilfen: Brustkrebs – Was kommt danach? und Brusterhaltende Therapie oder Brustentfernung? AOK

- Informationen zu Brustkrebs. Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut

- Sterblichkeitsrate bei Brustkrebs in Deutschland nach Bundesland und Geschlecht im Jahr 2017. Veröffentlicht von Rainer Radtke am 18. August 2022. In: Statista-Website. Statista, 18. August 2022, abgerufen am 20. Oktober 2022 (Die Statistik zeigt die Sterblichkeitsrate bei Brustkrebs (ICD-10 C50) in Deutschland im Jahr 2017 nach Bundesland und Geschlecht je 100.000 Einwohner. Beispiel: Im Jahr 2017 starben in Mecklenburg-Vorpommern durchschnittlich 20,3 Frauen je 100.000 Einwohner aufgrund von Brustkrebs.).

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