Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Klassifikation nach ICD-10

G90.5-

komplexes regionales Schmerzsyndrom, Typ I (seit 2019)

(bis 2018: M89.0)

G90.6-

komplexes regionales Schmerzsyndrom, Typ II (seit 2019)

(bis 2018: G56.4 für CRPS II der oberen Extremität, G57.8 für CRPS II der unteren Extremität)

ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (Complex regional pain syndrome, CRPS) gehört zu den neurologisch-orthopädisch-traumatologischen Erkrankungen. Der international einheitliche Begriff ersetzt zunehmend die früher gebräuchlichen und synonym verwendeten Bezeichnungen Reflexdystrophie, Morbus Sudeck, Sudeck-Dystrophie, Algodystrophie und sympathische Reflexdystrophie.

Die Krankheit ist dadurch gekennzeichnet, dass es nach äußerer Einwirkung (z. B. Traumen, Operationen und Entzündungen) über längere Sicht zu einer Dystrophie und Atrophie von Gliedmaßenabschnitten kommt. Als Symptome treten Schwellungen, Schmerzen, Durchblutungsstörungen, Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen und Hautveränderungen auf, im weiteren Verlauf auch Funktionseinschränkungen in Form von Schwäche und eingeschränkter Beweglichkeit. Die Erkrankung tritt bei Erwachsenen öfter an den oberen Gliedmaßen als an den unteren auf; besonders oft nach distalen Radiusfrakturen. Frauen sind häufiger betroffen.

Bei noch nicht zufriedenstellend geklärtem Entstehungsmechanismus wird eine neuronale Entzündungsreaktion, sowohl peripher als auch zentral, in Kombination mit einer kortikalen Reorganisation als Ursache diskutiert. Die Therapie erfordert eine Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen.

Das CRPS wurde lange Zeit vorwiegend mit Schmerzmitteln und Nervenblockaden behandelt. 2013 ergab eine umfangreiche Datenanalyse der Cochrane Collaboration eine unzureichende Wirksamkeit der häufig eingesetzten Sympathikusblockade. Seitdem wurden die Therapieempfehlungen erheblich umgestellt. Das warme CRPS, das mit klassischen Entzündungserscheinungen einhergeht, wird vorwiegend antientzündlich behandelt mittels einer Kortison-Stoßtherapie. Das kalte CRPS, welches mehr durch Sensibilitätsstörungen gekennzeichnet ist, wird bevorzugt mit Antineuropathika wie Gabapentin oder Pregabalin behandelt. Zusätzlich ist in allen Fällen von CRPS frühzeitig intensive Physiotherapie und Ergotherapie einzusetzen, um die Schwellungen abzubauen, pathologische Bewegungsmuster und Fehlhaltungen zu kompensieren, schmerzhafte Bewegungsmuster zu reduzieren und die normale Sensibilität wiederherzustellen.[1]

Die Prognose ist stark abhängig vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginn. Eine vollständige Heilung ist meist nur bei frühzeitigem Behandlungsbeginn möglich. Häufig werden die Symptome allerdings erst mehrere Monate nach Ausbruch der Erkrankung, in einem späten Stadium, dem richtigen Krankheitsbild zugeordnet, was in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zu lebenslangen Beeinträchtigungen durch Schmerzen und Funktionseinschränkungen führt.

Inhaltsverzeichnis

- 1Pathogenese

- 2CRPS Typ I nach distaler Radiusfraktur

- 3Unterteilung

- 4Stadieneinteilung

- 4.1Zeitlicher Verlauf

- 4.2Symptome

- 4.2.1Motorische Störungen

- 4.2.2Sensorische Störungen

- 4.2.3Autonome Störungen

- 4.2.4Veränderungen im Röntgenbild

- 4.3Trophische Störungen

- 5Diagnostik

- 5.1Klinische Diagnosestellung

- 5.2Labor

- 5.3Röntgenbild

- 5.4Kernspintomogramm

- 5.5Skelettszintigrafie

- 6Therapie

- 7Prognose

- 8Vorbeugung

- 9Siehe auch

- 10Literatur

- 11Weblinks

- 12Einzelnachweise

Pathogenese[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Pathogenese des CRPS ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird ein gestörter Heilungsverlauf des betroffenen Gewebes vermutet. Bemerkenswert ist, dass das Auftreten eines CRPS und dessen Schweregrad nicht vom Schweregrad der Ausgangsverletzung abhängt. Folgendes Entstehungsmodell wird aktuell diskutiert: Es kommt zu einer Entzündungsreaktion, bei der Entzündungsmediatoren (Substanz P, CGrP) ausgeschüttet werden, die nicht mehr in ausreichender Menge abgebaut werden und somit die neurogene Entzündungsreaktion verlängern. Diese Ausschüttung der genannten entzündungsvermittelnden Substanzen (Mediatoren) erfolgt auch im zentralen Nervensystem (ZNS), wodurch es zu einer Sensibilisierung der zentralen schmerzverarbeitenden Nervenzellverbände (Neuron) kommt. Die Veränderungen der Durchblutung und Schweißneigung der Haut kommen durch eine zentral bedingte Fehlfunktion des Sympathikus zustande, wobei der genaue Mechanismus hierbei noch im Dunkeln liegt. Durch die Verengung der Gefäße (Vasokonstriktion) und die Ausbildung von arterio-venösen Shunts[2] kommt es zu einer Unterversorgung des Gewebes mit Sauerstoff (Hypoxie), wodurch vermehrt saure Abbauprodukte anfallen (Azidose), die zu einer Schmerzverstärkung beitragen.

Wie beim Phantomschmerz kommt es auch beim CRPS zu einer kortikalen Reorganisation. Dabei handelt es sich um eine Veränderung der einzelnen Repräsentationsbereiche (z. B. der Hand) in der Großhirnrinde, wodurch auch die Ausweitung der Schmerzen über ein bestimmtes Nervenversorgungsgebiet hinaus erklärt werden kann. Es bestehen Hinweise auf eine genetische Disposition.

Die Rolle psychischer Faktoren bei der Entstehung des CRPS wurde lange Zeit kontrovers diskutiert, die Existenz einer sogenannten „CRPS-Persönlichkeit“ wird mittlerweile weitgehend abgelehnt. Jedoch konnten mehrere Studien eine Häufung von belastenden Lebensereignissen vor Auftreten der Erkrankung und eine erhöhte Rate von posttraumatischen Belastungsstörungen nachweisen.[3][4][5]

CRPS Typ I nach distaler Radiusfraktur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Distale Radiusfraktur ist das häufigste einem CRPS vorausgehende Trauma. Mit einer Inzidenz von 7 % bis 37 %[6] ist es eine häufige Komplikation dieser Fraktur. Allerdings nimmt die Häufigkeit in den letzten 40 Jahren kontinuierlich ab. Der in gleichem Maße ansteigende Anteil an operativ stabilisierten Radiusfrakturen legt den Schluss nahe, dass hierdurch dem CRPS teilweise vorgebeugt werden kann. Es gilt als sicher, dass einige Faktoren die Entstehung eines CRPS begünstigen. Hier sind vor allem zu nennen: Instabile Retention, sekundäre Verschiebung, mehrfache Repositionsversuche und einschnürende, die Beweglichkeit der Finger einschränkende Gipsverbände.

Am häufigsten sind Frauen nach der Menopause betroffen. Die Angaben schwanken hierzu zwischen etwa 70 % bis 90 %. Zudem erleidet diese Patientengruppe auch am häufigsten Radiusfrakturen.

Unterteilung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

- CRPS Typ I (M. Sudeck): Trauma ohne Nervenverletzung

- CRPS Typ II (Kausalgie): Trauma mit Nervenverletzung

Stadieneinteilung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Akute Entzündung bei CRPS

Entzündung bei CRPS an Händen und Handgelenken

Die Krankheit kann unbehandelt einen chronischen Verlauf nehmen. Es kann eine Einteilung nach dem zeitlichen Verlauf als auch nach Symptomen erfolgen.

Zeitlicher Verlauf[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

- Akute entzündliche Schwellung (0–3 Monate) mit lokalen Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung, Wärme, Schmerz, Funktionsstörung)

- Dystrophie (drei bis sechs Monate) mit Gelenkversteifung

- Atrophie (sechs bis zwölf Monate) = Endstadium (keine Funktion mehr)

Diese Einteilung wurde von Paul Sudeck zu Beginn des 20. Jahrhunderts eingeführt. Sie ist mittlerweile jedoch sehr umstritten, da viele Fälle einen abweichenden Krankheitsverlauf zeigen. In der aktuellen CRPS-Forschung spielt die Stadieneinteilung kaum noch eine Rolle.

Symptome[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Symptome sind anfangs unspezifisch, so dass die Diagnosestellung verzögert werden kann. Ebenso ist der Krankheitsverlauf individuell stark unterschiedlich, wobei von der spontanen Totalremission bis zur Progression mit nicht unerheblicher Einschränkung der Lebensqualität alle Abstufungen zu finden sind.

Motorische Störungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei mehr als drei von vier Patienten besteht eine Schwäche der betroffenen Extremität, die im Akutstadium durch Schmerzen und das Ödem bedingt ist, im chronischen Stadium durch Kontrakturen und Fibrosen. Bei der Hälfte der Patienten besteht ein Tremor und bei jedem Dritten kommt es zu Myoklonien.

Sensorische Störungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei vielen Patienten kommt es zur sogenannten Hyperalgesie, also zu einer stark erhöhten Schmerzempfindlichkeit meist auf mechanische Reize oder zur Allodynie, d. h. Schmerzen bei einer eigentlich nicht schmerzhaften Empfindung (z. B. Bestreichen der Haut mit einem Wattebausch). Bei ca. drei von vier Patienten besteht ein Ruheschmerz, der individuell sehr unterschiedlich ausfällt (bzw. brennend oder prickelnd). In selteneren Fällen kommt es zu Taubheit oder einem Fremdheitsgefühl der betroffenen Extremität.

Autonome Störungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fast immer kommt es im Anfangsstadium zu Rötung, Schwellung (Ödem) und Erhitzung der Haut (Zeichen der Entzündung), die sich bei längerem Fortbestehen (Chronifizierung) zu einer Blaufärbung und Kältegefühl verändert. In der Hälfte der Fälle besteht eine erhöhte Schwitzneigung (Hyperhidrose).

Veränderungen im Röntgenbild[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Unregelmäßige Entkalkung einiger Knochen im Bereich der rechten Hand und der Unterarmknochen

Beim Übergang in das chronische Stadium einige Monate nach Beginn der Erkrankung sind im Röntgenbild meist fleckige Aufhellungen zu erkennen, die durch eine Verringerung des Kalksalzgehaltes im Knochen bedingt sind, wodurch dieser durchlässiger für Röntgenstrahlung wird. Die Entkalkung der Knochen nimmt mit fortschreitender Chronifizierung zu, bis das Bild einer hochgradigen Inaktivitätsosteoporose vorliegt.

Trophische Störungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In vielen Fällen kommt es im akuten Stadium zu einem vermehrten Nagel- und Haarwachstum, im chronischen Stadium wechselt es ins Gegenteil. In schweren Fällen kann es zum Abbau der Muskulatur (Atrophie) mit der Ausbildung von Kontrakturen und folglicher Bewegungseinschränkung kommen.

Diagnostik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Diagnose des CRPS erfolgt primär nach klinischen Gesichtspunkten. Apparative Verfahren (z. B. Röntgenbild, Szintigraphie) können zusätzliche Informationen liefern, jedoch ein CRPS weder beweisen noch ausschließen.[7]

Klinische Diagnosestellung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die klinische Diagnosestellung erfolgt heute nach den revidierten Kriterien der IASP (International Association for the Study of Pain), die 2003 in Budapest erstellt wurden und daher auch als „Budapest-Kriterien“ oder „Harden-Bruehl-Kriterien“ (nach den Autoren der Veröffentlichung) bezeichnet werden. Hierzu werden die Symptome des CRPS in vier Kategorien eingeteilt. Anamnestisch (in der Krankengeschichte) muss aus drei der vier Kategorien jeweils ein Symptom vorhanden sein, bei der Untersuchung müssen Symptome aus zwei Kategorien nachweisbar sein.

Modifizierte Budapest-Kriterien

A

Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.

B

mindestens ein Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien sowohl in

der Anamnese als auch zum Zeitpunkt der Untersuchung:

1.

Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen) oder

Hyperästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen) oder

Allodynie

2.

Asymmetrie der Hauttemperatur oder

Veränderung der Farbe

3.

Asymmetrie im Schwitzen oder

Ödem

4.

reduzierte Beweglichkeit, Dystonie oder

Tremor, „Paresen“, Schwäche oder

Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum.

C

Eine andere Erkrankung erklärt die Symptome nicht hinreichend.

Für die klinische Diagnose eines CRPS müssen alle Punkte A, B und C erfüllt sein.[8]

Labor[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Routine-Laborwerte zeigen beim CRPS keine Auffälligkeiten. Laboruntersuchungen sind nur zum Ausschluss anderer Erkrankungen angezeigt (z. B. Infektion).

Röntgenbild[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Im Röntgenbild zeigen sich klassischerweise gelenknahe fleckförmige Entkalkungen. Diese treten jedoch frühestens zwei Monate nach Erkrankungsbeginn auf und können auch völlig fehlen. In späteren Stadien sind die Veränderungen nicht sicher von anderen Knochenatrophien unterscheidbar. Daher spielt das Röntgenbild nur eine untergeordnete Rolle in der Diagnostik.

Kernspintomogramm[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Im Kernspintomogramm können Weichteilödeme, Hautverdickungen, Gelenkergüsse und später auch fibrotische Veränderungen sichtbar sein. Die Sensitivität ist jedoch gering, d. h. es werden viele CRPS-Fälle nicht erkannt. Die Bedeutung des Kernspintomogramms liegt daher hauptsächlich in der Differentialdiagnose (Ausschluss anderer Erkrankungen).

Skelettszintigrafie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der Wert der Skelettszintigrafie liegt darin, dass bereits relativ frühzeitig (maximale Sensitivität nach etwa sechs Wochen) charakteristische Veränderungen (bandförmige gelenknahe Mehrspeicherungen) sichtbar sind. Sensitivität und Spezifität sind besser als bei den vorgenannten Verfahren, genügen aber ebenfalls nicht für eine sichere Diagnosestellung. Im Krankheitsverlauf (nach mehr als 12 Wochen) nimmt der diagnostische Wert der Szintigraphie erheblich ab.

Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Behandlung ist oft langwierig und kann für Patienten und Therapeuten frustrierend sein. Die Prognose ist am besten, wenn die Krankheit zeitig erkannt und behandelt wird. Chronische schwere Verläufe sind insgesamt mit weniger als 2 % der Fälle eher selten.

- Physiotherapie: Die krankengymnastische Übungsbehandlung ist in der Prophylaxe nach frischen Verletzungen unumstritten, jedoch hilft in der Therapie nur stadiengerecht angepasste Krankengymnastik. Übungen der betroffenen Extremität sollen im akuten, von Ödem, Rötung und Schmerz betroffenen Abschnitt unterlassen werden. In diesem Stadium wird durch Ruhigstellung und Hochlagerung, gegebenenfalls auf einer Lagerungsschiene behandelt. Zur Behandlung des Ödems kommen Lymphdrainage, lokale Kühlung und eventuell „absteigende Bäder“ zur Anwendung. Am Ende dieses Stadiums kann auch mit kontralateraler aktiver Übungsbehandlung begonnen werden. Die krankengymnastische Aktivierung der betroffenen Gelenke erfolgt erst, wenn die abklingenden Schmerzen dies zulassen. Ärztliche Überwachung des Effekts und ggf. Anpassung der Verordnung sind notwendig.

- Die Ergotherapie dient der Wiederherstellung der Alltagsfunktion, zunächst beginnend mit der Reduktion schmerzhafter Bewegungsmuster. Zur Herstellung einer möglichst normalen Sensibilität erfolgt eine aktive Desensibilisierung der betroffenen Hautareale mit dem Ziel der Gewöhnung an alltägliche Berührungen. Die Feinmotorik wird zunächst ohne, später auch mit Widerstand trainiert, zuletzt kann, falls nötig, die Stellungskorrektur der Gelenke allmählich erfolgen.

- Bisphosphonate wie Pamidronat, Neridronat und Alendronat werden häufig verwendet. Die Wirkung ist gut bewiesen bei CRPS nach Frakturen. Mehrere Studien zeigen innerhalb 4 bis 10 Tagen gute Wirkung und eine deutliche Verbesserung innerhalb Wochen oder Monaten.[9][10] Vier 100 mg Infusionen Neridronat über 4 bis 10 Tage (400 mg Gesamtdosis) sind jetzt Standardbehandlung in den Universitätskliniken von Norditalien. Es ist jedoch zu beachten, dass Bisphosphonate für diese Anwendung nicht zugelassen sind. Das häufig diskutierte Risiko von Knochenschäden (z. B. am Kiefer) ist allerdings nur in der Hochdosis-Therapie von Bedeutung.

- Corticoide in Tablettenform (z. B. Prednisolon) werden vor allem in der Frühphase eingesetzt. Die Studienlage hierzu ist nicht ganz eindeutig, es tritt jedoch sehr oft eine schnelle Besserung von Schmerz, Schwellung und Bewegung ein.

- Schmerztherapie: trizyklische Antidepressiva, Nichtopioid-Analgetika (NSAID, z. B. Ibuprofen, Diclofenac oder Metamizol) oder Opioide (wie Morphin).

- Bei neurologischen Symptomen wird Gabapentin eingesetzt, hierzu existieren aber kaum Studien.

- In zwei placebokontrollierten Studien zeigte Ketamin eine positive Wirkung, daher wird die Anwendung in der aktuellen Version der DGN-Leitlinie (2012) empfohlen, sofern andere Therapien nicht ausreichend wirksam sind. Die Therapie ist jedoch relativ aufwendig und nebenwirkungsreich, Leberschäden wurden beobachtet. Ketamin besitzt keine Zulassung für das CRPS.

- lokale Anwendung von steroidhaltiger Salbe oder DMSO (Dimethylsulfoxid als Radikalfänger).[11]

- In bestimmten Fällen (Harden/Swan) ist eine Blockade des sympathischen Ganglion stellatum angezeigt. Sie sollte nach Möglichkeit innerhalb der ersten sechs Monate der Krankheitsdauer erfolgen, da nur dann Besserungsraten von bis zu 70 % erzielt werden können.

- Der frühzeitige Einsatz von Calcitonin (Nasenspray) kann möglicherweise den Verlauf positiv beeinflussen. Die Studienergebnisse hierzu sind jedoch widersprüchlich. Calcitonin steht in Deutschland als Nasenspray nicht mehr zur Verfügung und muss gespritzt werden.

- Rheologika wie Haes werden manchmal eingesetzt, hierfür gibt es jedoch keine wissenschaftliche Grundlage.

- Zur Behandlung von chronischen Schmerzen kann die Rückenmarkstimulation eingesetzt werden.

Die Therapie gehört auf jeden Fall in die Hände von in der Schmerztherapie erfahrenen Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Neurologie und Anästhesiologie im interdisziplinären Austausch.

Prognose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der Krankheitsverlauf des CRPS ist höchst unterschiedlich und reicht von völliger Ausheilung bis zum schweren chronischen Verlauf mit bleibender Behinderung und Schmerz.

Es herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn die Prognose verbessert; gesicherte Daten hierzu fehlen jedoch.

In einer Langzeituntersuchung[12] an über 100 Patienten besserten sich im Verlauf einiger Jahre fast 85 % der Patienten so weit, dass die Diagnosekriterien des CRPS nicht mehr erfüllt waren. Jedoch waren in 41 % der Fälle noch Schmerzen unterschiedlichen Ausmaßes vorhanden. Die mediane Zeit bis zur „Ausheilung“ betrug 11 Monate, jedoch kamen auch nach drei Jahren noch Besserungen vor. Es handelt sich hier jedoch nur um Daten eines einzelnen Zentrums, größere Untersuchungen fehlen.

Vorbeugung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Seit langem ist die klinische Beobachtung bekannt, dass ein CRPS nach Operationen in Regionalanästhesie seltener auftritt als nach OP in Vollnarkose. Eine Beobachtungsstudie[13] bestätigt dies, randomisierte Untersuchungen existieren jedoch nicht. Dennoch wird üblicherweise der Einsatz von Regionalanästhesie empfohlen.

Durch mehrere Studien bewiesen ist jedoch der vorbeugende Effekt von Vitamin C bei Operationen an Hand oder Fuß (500–1.000 mg täglich über 50 Tage ab dem OP-Tag). In einer zusammenfassenden Analyse[14] zeigte sich eine Verminderung des CRPS-Risikos um ca. drei Viertel. Damit stellt die Vitamin-C-Therapie eine wirksame Vorbeugungsmaßnahme dar.

Zur Suche springen

Zur Navigation springen

Complex regional pain syndrome

From Wikipedia, the free encyclopedia

"CRPS" redirects here. For common redundant power supply, see Redundancy (engineering).

Complex regional pain syndrome

Other names

Reflex sympathetic dystrophy (RSD), causalgia, reflex neurovascular dystrophy (RND)

Complex regional pain syndrome.jpg

Leg of an individual (left) with complex regional pain syndrome following tibial bone fracture.

Specialty

Neurology, Psychiatry, Anesthesiology

Treatment

Physical therapy (more effective with early diagnosis); medications (e.g. anti-seizure for nerve pain, opioids, muscle relaxers etc.); Sympathetic Nerve Blocks; ketamine infusions; lidocaine infusions; implanted opioid pump; in rare cases amputation

Medication

Anti-seizure medications for nerve pain (e.g. Gabapentin); muscle relaxers (e.g. Baclofen), opioids (may be administered orally, via patch, or implanted intrathecal pump); ketamine or lidocaine infusions

Complex regional pain syndrome (CRPS), also known as reflex sympathetic dystrophy (RSD), describes an array of painful conditions that are characterized by a continuing (spontaneous and/or evoked) regional pain that is seemingly disproportionate in time or degree to the usual course of any known trauma or other lesion.[1] Usually starting in a limb, it manifests as extreme pain, swelling, limited range of motion, and changes to the skin and bones. It may initially affect one limb and then spread throughout the body; 35% of affected people report symptoms throughout their whole bodies.[2] Two subtypes exist. Having both types is possible.[3]

Contents

- 1Classification

- 2Signs and symptoms

- 3Cause

- 4Pathophysiology

- 5Diagnosis

- 5.1Diagnostic adjuncts

- 6Prevention

- 7Treatment

- 7.1Therapy

- 7.2Medications

- 7.3Surgery

- 8Prognosis

- 9Epidemiology

- 10History

- 11Research

- 12In other animal species

- 13Notable cases

- 14References

- 15External links

Classification[edit]

The classification system currently in use by the International Association for the Study of Pain (IASP) divides CRPS into two types. It is recognised that people may exhibit both types of CRPS.

International Association for the Study of Pain Classification

Type

Clinical findings

Synonyms

Type I

CRPS without evidence of nerve damage in the affected limb. Secondary to injury/trauma. This accounts for about 90% of CRPS.

RSD, Sudeck's atrophy

Type II

CRPS with evidence of nerve damage in the affected limb.

Causalgia

Signs and symptoms[edit]

Severe CRPS of right arm

CRPS visible on hands and wrists

Clinical features of CRPS have been found to be inflammation resulting from the release of certain proinflammatory chemical signals from the nerves, sensitized nerve receptors that send pain signals to the brain, dysfunction of the local blood vessels' ability to constrict and dilate appropriately, and maladaptive neuroplasticity.[4]

The signs and symptoms of CRPS usually manifest near the injury site. The most common symptoms are extreme pain, including burning, stabbing, grinding, and throbbing. The pain is out of proportion to the severity of the initial injury.[5] Moving or touching the limb is often intolerable. With diagnosis of either CRPS types I or II, patients may develop burning pain and allodynia (pain to non-painful stimuli). Both syndromes are also characterized by autonomic dysfunction, which presents with localized temperature changes, cyanosis, and/or edema.[citation needed]

The patient may also experience localized swelling; extreme sensitivity to nonpainful stimuli such as wind, water, noise, and vibrations; extreme sensitivity to touch (by themselves, other people, and even their clothing or bedding/blankets); abnormally increased sweating (or absent sweating); changes in skin temperature (alternating between sweaty and cold); changes in skin colouring (from white and mottled to bright red or reddish-violet); changes in skin texture (waxy, shiny, thin, tight skin); softening and thinning of bones; joint tenderness or stiffness; changes in nails and hair (delayed or increased growth, brittle nails/hair that easily break); muscle spasms; muscle loss (atrophy); tremors; dystonia; allodynia; hyperalgesia; and decreased/restricted ability and painful movement of affected body part.[5] Drop attacks (falls), almost fainting, and fainting spells are infrequently reported, as are visual problems.[citation needed]

The symptoms of CRPS vary in severity and duration. One version of the McGill pain index, a scale for rating pain, ranks CRPS highest, above childbirth, amputation and cancer.[6] Since CRPS is a systemic problem, potentially any organ can be affected. Symptoms may change over time, and they can vary from person to person. Symptoms can even change numerous times in a single day.

Previously, CRPS was considered to have three stages however more recent studies suggest people affected by CRPS do not progress through sequential stages and the staging system is no longer in wide use.[7] Growing evidence instead points towards distinct sub-types of CRPS.[7]

Cause[edit]

Complex regional pain syndrome is uncommon, and its cause is not clearly understood. CRPS typically develops after an injury, surgery, heart attack, or stroke.[5][8] Investigators estimate that 2–5% of those with peripheral nerve injury,[9] and 13-70% of those with hemiplegia (paralysis of one side of the body)[10] will develop CRPS. In addition, some studies have indicated that cigarette smoking was strikingly present in patients and is statistically linked to RSD. This may be involved in its pathology by enhancing sympathetic activity, vasoconstriction, or by some other unknown neurotransmitter-related mechanism. This hypothesis was based on a retrospective analysis of 53 patients with RSD, which showed that 68% of patients and only 37% of controls were smokers. The results are preliminary and are limited by their retrospective nature.[11] 7% of people who have CRPS in one limb later develop it in another limb.[12]

Pathophysiology[edit]

Inflammation and alteration of pain perception in the central nervous system are proposed to play important roles. The persistent pain and the perception of nonpainful stimuli as painful are thought to be caused by inflammatory molecules (IL-1, IL2, TNF-alpha) and neuropeptides (substance P) released from peripheral nerves. This release may be caused by inappropriate cross-talk between sensory and motor fibers at the affected site.[13] CRPS is not a psychological illness, yet pain can cause psychological problems, such as anxiety and depression. Often, impaired social and occupational function occur.[14]

Complex regional pain syndrome is a multifactorial disorder with clinical features of neurogenic inflammation (swelling in the central nervous system), nociceptive sensitisation (which causes extreme sensitivity or allodynia), vasomotor dysfunction (blood flow problems which cause swelling and discolouration) and maladaptive neuroplasticity (where the brain changes and adapts with constant pain signals); CRPS is the result of an "aberrant [inappropriate] response to tissue injury".[4] The "underlying neuronal matrix" of CRPS is seen to involve cognitive and motor as well as nociceptive processing; pinprick stimulation of a CRPS affected limb was painful (mechanical hyperalgesia) and showed a "significantly increased activation" of not just the S1 cortex (contralateral), S2 (bilateral) areas, and insula (bilateral) but also the associative-somatosensory cortices (contralateral), frontal cortices, and parts of the anterior cingulate cortex.[15] In contrast to previous thoughts reflected in the name RSD, it appears that there is reduced sympathetic nervous system outflow, at least in the affected region (although there may be sympatho-afferent coupling).[16] Wind-up (the increased sensation of pain with time)[17] and central nervous system (CNS) sensitization are key neurologic processes that appear to be involved in the induction and maintenance of CRPS.[18]

Compelling evidence shows that the N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor has significant involvement in the CNS sensitization process.[19] It is also hypothesized that elevated CNS glutamate levels promote wind-up and CNS sensitization.[18] In addition, there exists experimental evidence demonstrating the presence of NMDA receptors in peripheral nerves.[20] Because immunological functions can modulate CNS physiology, a variety of immune processes have also been hypothesized to contribute to the initial development and maintenance of peripheral and central sensitization.[21][22] Furthermore, trauma related cytokine release, exaggerated neurogenic inflammation, sympathetic afferent coupling, adrenoreceptor pathology, glial cell activation, cortical reorganisation,[23] and oxidative damage (e.g., by free radicals) are all factors which have been implicated in the pathophysiology of CRPS.[24] In addition, autoantibodies are present in a wide number of CRPS patients and IgG has been recognized as one of the causes of hypersensitivity that stimulates A and C nociceptors, attributing to the inflammation.[25]

The mechanisms leading to reduced bone mineral density (up to overt osteoporosis) are still unknown. Potential explanations include a dysbalance of the activities of sympathetic and parasympathetic autonomic nervous system [26][27][28] and mild secondary hyperparathyroidism.[29] However, the trigger of secondary hyperparathyroidism has not yet been identified.[citation needed]

In summary, the pathophysiology of complex regional pain syndrome has not yet been defined; CRPS, with its variable manifestations, could be the result of multiple pathophysiological processes.[16]

Diagnosis[edit]

Diagnosis is primarily based on clinical findings. The original diagnostic criteria for CRPS adopted by the International Association for the Study of Pain (IASP) in 1994 have now been superseded in both clinical practice and research by the ‘‘Budapest Criteria” which were created in 2003 and have been found to be more sensitive and specific.[30] They have since been adopted by the IASP. The criteria require there to be pain as well as a history and clinical evidence of Sensory, Vasomotor, Sudomotor and Motor or Trophic changes. It is also stated that it is a diagnosis of exclusion.[citation needed]

To make a clinical diagnosis all four of the following criteria must be met:[citation needed]

1. Continuing pain, which is disproportionate to any inciting event

2. Must report at least one symptom in three of the four following categories..

- Sensory: Reports of hyperesthesia

- Vasomotor: Reports of temperature asymmetry and/or skin color changes and/or skin color asymmetry

- Sudomotor/Edema: Reports of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry

- Motor/Trophic: Reports of decreased range of motion and/or motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia) and/or trophic changes (hair, nail, skin)

3. Must display at least one sign at time of evaluation in two or more of the following categories

- Sensory: Evidence of hyperalgesia (to pinprick) and/or allodynia (to light touch and/or temperature sensation and/or deep somatic pressure and/or joint movement)

- Vasomotor: Evidence of temperature asymmetry (>1 °C) and/or skin color changes and/or asymmetry

- Sudomotor/Edema: Evidence of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry

- Motor/Trophic: Evidence of decreased range of motion and/or motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia) and/or trophic changes (hair, nail, skin)

4. There is no other diagnosis that better explains the signs and symptoms

Diagnostic adjuncts[edit]

No specific test is available for CRPS, which is diagnosed primarily through observation of the symptoms. However, thermography, sweat testing, X-rays, electrodiagnostics, and sympathetic blocks can be used to build up a picture of the disorder. Diagnosis is complicated by the fact that some patients improve without treatment. A delay in diagnosis and/or treatment for this syndrome can result in severe physical and psychological problems. Early recognition and prompt treatment provide the greatest opportunity for recovery.[citation needed]

Thermography[edit]

Presently, established empirical evidence suggests against thermography's efficacy as a reliable tool for diagnosing CRPS. Although CRPS may, in some cases, lead to measurably altered blood flow throughout an affected region, many other factors can also contribute to an altered thermographic reading, including the patient's smoking habits, use of certain skin lotions, recent physical activity, and prior history of trauma to the region. Also, not all patients diagnosed with CRPS demonstrate such "vasomotor instability" — particularly those in the later stages of the disease.[31] Thus, thermography alone cannot be used as conclusive evidence for—or against—a diagnosis of CRPS and must be interpreted in light of the patient's larger medical history and prior diagnostic studies.[32]

In order to minimise the confounding influence of external factors, patients undergoing infrared thermographic testing must conform to special restrictions regarding the use of certain vasoconstrictors (namely, nicotine and caffeine), skin lotions, physical therapy, and other diagnostic procedures in the days prior to testing. Patients may also be required to discontinue certain pain medications and sympathetic blockers. After a patient arrives at a thermographic laboratory, he or she is allowed to reach thermal equilibrium in a 16–20 °C, draft-free, steady-state room wearing a loose fitting cotton hospital gown for approximately twenty minutes. A technician then takes infrared images of both the patient's affected and unaffected limbs, as well as reference images of other parts of the patient's body, including his or her face, upper back, and lower back. After capturing a set of baseline images, some labs further require the patient to undergo cold-water autonomic-functional-stress-testing to evaluate the function of their autonomic nervous system's peripheral vasoconstrictor reflex. This is performed by placing a patient's unaffected limb in a cold water bath (approximately 20 °C) for five minutes while collecting images. In a normal, intact, functioning autonomic nervous system, a patient's affected extremity will become colder. Conversely, warming of an affected extremity may indicate a disruption of the body's normal thermoregulatory vasoconstrictor function, which may sometimes indicate underlying CRPS.[33]

Radiography[edit]

This section does not cite any sources. Please help improve this section by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed. (November 2012) (Learn how and when to remove this template message)

Scintigraphy, plain radiographs, and magnetic resonance imaging may all be useful diagnostically. Patchy osteoporosis (post-traumatic osteoporosis), which may be due to disuse of the affected extremity, can be detected through X-ray imagery as early as two weeks after the onset of CRPS. A bone scan of the affected limb may detect these changes even sooner and can almost confirm the disease. Bone densitometry can also be used to detect changes in bone mineral density. It can also be used to monitor the results of treatment since bone densitometry parameters improve with treatment.

Ultrasound[edit]

Ultrasound-based osteodensitometry (ultrasonometry) may be potential future radiation-free technique to identify reduced bone mineral density in CRPS.[29] Additionally, this method promises to quantify the bone architecture in the periphery of affected limbs.[29] This method is still under experimental development.[citation needed]

Electrodiagnostic testing[edit]

Electromyography (EMG) and nerve conduction studies (NCS) are important ancillary tests in CRPS because they are among the most reliable methods of detecting nerve injury. They can be used as one of the primary methods to distinguish between CRPS types I and II, which differ based on evidence of actual nerve damage. EMG and NCS are also among the best tests for ruling in or out alternative diagnoses. CRPS is a "diagnosis of exclusion", which requires that no other diagnosis can explain the patient's symptoms. This is very important to emphasise because patients otherwise can be given a wrong diagnosis of CRPS when they actually have a treatable condition that better accounts for their symptoms. An example is severe carpal tunnel syndrome (CTS), which can often present in a very similar way to CRPS. Unlike CRPS, CTS can often be corrected with surgery to alleviate the pain and avoid permanent nerve damage and malformation.[34]

Both EMG and NCS involve some measure of discomfort. EMG involves the use of a tiny needle inserted into specific muscles to test the associated muscle and nerve function. Both EMG and NCS involve very mild shocks that in normal patients are comparable to a rubber band snapping on the skin. Although these tests can be very useful in CRPS, thorough informed consent must be obtained prior to the procedure, particularly in patients experiencing severe allodynia. In spite of the utility of the test, these patients may wish to decline the procedure to avoid discomfort.[citation needed]

Classification[edit]

- Type I, formerly known as reflex sympathetic dystrophy (RSD), Sudeck's atrophy, or algoneurodystrophy, does not exhibit demonstrable nerve lesions. As the vast majority of patients diagnosed with CRPS have this type, it is most commonly referred to in medical literature as type I.

- Type II, formerly known as causalgia, has evidence of obvious nerve damage. Despite evidence of nerve injury, the cause or the mechanisms of CRPS type II are as unknown, as the mechanisms of type I.

Patients are frequently classified into two groups based upon temperature: "warm" or "hot" CRPS in one group and "cold" CRPS in the other group. The majority of patients (about 70%) have the "hot" type, which is said to be an acute form of CRPS.[35] Cold CRPS is said to be indicative of a more chronic CRPS and is associated with poorer McGill Pain Questionnaire scores, increased central nervous system involvement, and a higher prevalence of dystonia.[35] Prognosis is not favourable for cold CRPS patients; longitudinal studies suggest these patients have "poorer clinical pain outcomes and show persistent signs of central sensitisation correlating with disease progression".[36]

Prevention[edit]

Vitamin C may be useful in prevention of the syndrome following fracture of the forearm or foot and ankle.[37]

Treatment[edit]

Treatment of CRPS often involves a number of modalities.[38]

Therapy[edit]

Physical and occupational therapy have low-quality evidence to support their use.[39] Physical therapy interventions may include transcutaneous electrical nerve stimulation, progressive weight bearing, graded tactile desensitization, massage, and contrast bath therapy. In a retrospective cohort (unblinded, non-randomised and with intention-to-treat) of fifty patients diagnosed with CRPS, the subjective pain and body perception scores of patients decreased after engagement with a two-week multidisciplinary rehabilitation programme. The authors call for randomised controlled trials to probe the true value of multidisciplinary programs for CRPS patients.[40]

Mirror box therapy[edit]

Mirror box therapy uses a mirror box, or a stand-alone mirror, to create a reflection of the normal limb such that the patient thinks they are looking at the affected limb. Movement of this reflected normal limb is then performed so that it looks to the patient as though they are performing movement with the affected limb. Mirror box therapy appears to be beneficial at least in early CRPS.[39] However, beneficial effects of mirror therapy in the long term is still unproven.[41]

Graded motor imagery[edit]

Graded motor imagery appears to be useful for people with CRPS-1.[42] Graded motor imagery is a sequential process that consists of (a) laterality reconstruction, (b) motor imagery, and (c) mirror therapy.[38][43]

Medications[edit]

Tentative evidence supports the use of bisphosphonates, calcitonin, and ketamine.[39] Nerve blocks with guanethidine appear to be harmful.[39] Evidence for sympathetic nerve blocks generally is insufficient to support their use.[44] Intramuscular botulinum injections may benefit people with symptoms localized to one extremity.[45]

Ketamine[edit]

Ketamine, a dissociative anesthetic, appears promising as a treatment for CRPS.[46] It may be used in low doses if other treatments have not worked.[47][48] No benefit on either function or depression, however, has been seen.[48]

Bisphosphonate treatment[edit]

As of 2013, low-quality evidence supports the use of bisphosphonates.[39] A 2009 review found "very limited data reviewed showed that bisphosphonates have the potential to reduce pain associated with bone loss in patients with CRPS I, however, at present evidence is not sufficient to recommend their use in practice".[49]

Opioids[edit]

Opioids such as oxycodone, morphine, hydrocodone, and fentanyl have a controversial place in treatment of CRPS. These drugs must be prescribed and monitored under close supervision of a physician, as these drugs will lead to physical dependence and can lead to addiction.[50] Thus far, no long-term studies of oral opioid use in treating neuropathic pain, including CRPS, have been performed. The consensus among experts is that opioids should not be a first line therapy and should only be considered after all other modalities (non-opioid medications, physical therapy, and procedures) have been trialed.[51]

Surgery[edit]

Spinal cord stimulators[edit]

Spinal cord stimulator appears to be an effective therapy in the management of patients with CRPS type I (level A evidence) and type II (level D evidence).[52] While they improve pain and quality of life, evidence is unclear regarding effects on mental health and general functioning.[53]

Dorsal root ganglion stimulation is type of neurostimulation that is effective in the management of focal neuropathic pain. The FDA approved its use in February 2016. The ACCURATE Study demonstrated superiority of dorsal root ganglion stimulation over spinal (dorsal column) stimulation in the management of CRPS and causalgia.[54] Further studies are underway on this therapeutic modality.

Sympathectomy[edit]

Surgical, chemical, or radiofrequency sympathectomy — interruption of the affected portion of the sympathetic nervous system — can be used as a last resort in patients with impending tissue loss, edema, recurrent infection, or ischemic necrosis.[55] However, little evidence supports these permanent interventions to alter the pain symptoms of the affected patients, and in addition to the normal risks of surgery, such as bleeding and infection, sympathectomy has several specific risks, such as adverse changes in how nerves function.[citation needed]

Amputation[edit]

No randomized study in medical literature has studied the response with amputation of patients who have failed the above-mentioned therapies and who continue to be miserable. Nonetheless, on average, about half of the patients will have resolution of their pain, while half will develop phantom limb pain and/or pain at the amputation site. As in any other chronic pain syndrome, the brain likely becomes chronically stimulated with pain, and late amputation may not work as well as it might be expected. In a survey of 15 patients with CRPS type 1, 11 responded that their lives were better after amputation.[56] Since this is the ultimate treatment of a painful extremity, it should be left as a last resort.

Prognosis[edit]

Good progress can be made in treating CRPS if treatment is begun early, ideally within three months of the first symptoms. If treatment is delayed, however, the disorder can quickly spread to the entire limb, and changes in bone, nerve, and muscle may become irreversible. The prognosis is not always good. Johns Hopkins Hospital reports that 77% of sufferers have spreads from the original site or flares in other parts of the body. The limb, or limbs, can experience muscle atrophy, loss of use, and functionally useless parameters that require amputation. RSD/CRPS will not "burn itself out", but if treated early, it is likely to be manageable. Once one is diagnosed with CRPS, should it go into remission, the likelihood of it resurfacing after going into remission is significant. Taking precautions and seeking immediate treatment upon any injury is important.[57]

Epidemiology[edit]

CRPS can occur at any age, with the average age at diagnosis being 42.[9] It affects both men and women; however, CRPS is three times more frequent in females than males.[9]

CRPS affects both adults and children, and the number of reported CRPS cases among adolescents and young adults has been increasing,[58] with a recent observational study finding an incidence of 1.16/100,000 among children in Scotland.[59]

History[edit]

The condition currently known as CRPS was originally described during the American Civil War by Silas Weir Mitchell, who is sometimes also credited with inventing the name "causalgia".[60] However, this term was actually coined by Mitchell's friend Robley Dunglison from the Greek words for heat and for pain.[61] Contrary to what is commonly accepted, it emerges that these causalgias were certainly major by the importance of the vasomotor and sudomotor symptoms but stemmed from minor neurological lesions. In the 1940s, the term reflex sympathetic dystrophy came into use to describe this condition, based on the theory that sympathetic hyperactivity was involved in the pathophysiology.[62] In 1959, Noordenbos observed in causalgia patients that "the damage of the nerve is always partial."[63] Misuse of the terms, as well as doubts about the underlying pathophysiology, led to calls for better nomenclature. In 1993, a special consensus workshop held in Orlando, Florida, provided the umbrella term "complex regional pain syndrome", with causalgia and RSD as subtypes.[64]

Research[edit]

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), a part of the National Institutes of Health, supports and conducts research on the brain and central nervous system, including research relevant to RSDS, through grants to major medical institutions across the country. NINDS-supported scientists are working to develop effective treatments for neurological conditions and ultimately, to find ways of preventing them. Investigators are studying new approaches to treat CRPS and intervene more aggressively after traumatic injury to lower the patient's chances of developing the disorder. In addition, NINDS-supported scientists are studying how signals of the sympathetic nervous system cause pain in CRPS patients. Using a technique called microneurography, these investigators are able to record and measure neural activity in single nerve fibers of affected patients. By testing various hypotheses, these researchers hope to discover the unique mechanism that causes the spontaneous pain of CRPS, and that discovery may lead to new ways of blocking pain. Other studies to overcome chronic pain syndromes are discussed in the pamphlet "Chronic Pain: Hope Through Research", published by the NINDS.[citation needed]

Research into treating the condition with mirror visual feedback is being undertaken at the Royal National Hospital for Rheumatic Disease in Bath. Patients are taught how to desensitize in the most effective way, then progress to using mirrors to rewrite the faulty signals in the brain that appear responsible for this condition.[65] However, while CRPS can go into remission, the chance of it reoccurring is significant.[citation needed]

The Netherlands currently has the most comprehensive program of research into CRPS, as part of a multimillion-Euro initiative called TREND.[66] German and Australian research teams are also pursuing better understanding and treatments for CRPS.[citation needed]

In other animal species[edit]

CRPS has also been described in animals, such as cattle.[67]

Jump to search

Jump to navigation